2012年衛(wèi)生高級職稱護(hù)理學(xué)庫案例題(二)

11．提問：完全胃腸外營養(yǎng)支持的中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥有：

A．膿毒癥

B．空氣栓塞

C．高滲性非酮性昏迷

D．靜脈炎、血栓形成

E．氣胸、血胸

F．高氨血癥

G．心包填塞

H．肝膽功能異常、淤膽

12．提問：完全胃腸外營養(yǎng)支持液配制應(yīng)注意什么？

A．糖與氨基酸均勻配制

B．抗生素可加入營養(yǎng)液中

C．配制后液體應(yīng)保存在4℃-25℃之間，于24小時(shí)內(nèi)輸注

D．脂溶性維生素可加入脂肪乳劑中

E．需嚴(yán)格無菌操作，在空氣超凈臺面操作

F．硫酸鎂可加入0.9％鹽水中

提示：病人術(shù)后并發(fā)腸瘺難以下床活動(dòng)。

13．提問：應(yīng)采取什么護(hù)理措施預(yù)防肺部并發(fā)癥？

A．指導(dǎo)、鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰

B．注意保暖防受涼

C．床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

D．去枕平臥，頭偏向一側(cè)

E．使用腹帶

F．體位引流

G．保持室內(nèi)空氣流通

H．定期叩背

I．超聲霧化吸入

答題思路病歷摘要：患者男性，70歲。因陣發(fā)性腹痛、惡心嘔吐兩天急診入院。體檢：體溫38℃，脈搏100次／分，呼吸28次／分，血壓15／10kPa，痛苦面容，低聲呻吟，強(qiáng)迫體位。腹部稍膨隆，可見腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過水聲，腹肌稍緊張，右側(cè)腹部觸及有壓痛包塊。X線檢查可見右側(cè)腸腔充氣并有2-3個(gè)液平面。

14．提問：下列哪些癥狀與患者的疾病有關(guān)？

A．呃逆

B．腹部反跳痛

C．腹脹

D．黃疸

E．排便困難

F．皮膚干燥，彈性差

G．水腫

H．停止排氣

答案：BCEFH

復(fù)習(xí)摘要，可歸納出：①老年男性；②以陣發(fā)性腹痛為主訴；③伴惡心嘔吐兩天；④入院體檢強(qiáng)迫體位，腹肌稍緊張，有壓痛包塊；⑤腹部稍膨隆，可見腸型及蠕動(dòng)波；⑥腸鳴音亢進(jìn)，可聞氣過水聲；⑦X線檢查見右側(cè)腸腔脹氣并有2-3個(gè)液平面；⑧急診入院。作為一名外科護(hù)師（±），當(dāng)接收急診時(shí)應(yīng)詳細(xì)了解患者的簡要病史，主要癥狀及體征，為醫(yī)生提供可靠依據(jù)。這里雖然沒有明確診斷，但要求考生根據(jù)病史、體征推斷患者可能出現(xiàn)的癥狀，考查考生對普外常見急腹癥的掌握情況。上述摘要勾畫出一組典型的急性腸梗阻的主要體征：強(qiáng)迫體位，腹肌緊張，壓痛，加上陣發(fā)性腹痛為急腹癥的表現(xiàn)；腹部膨隆、腸型，蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)為腸梗阻的表現(xiàn)；而X線檢查得以證實(shí)腸腔脹氣和由于腸道運(yùn)行障礙而出現(xiàn)氣液分離的液平面。只要掌握了腸梗阻的四大癥狀"脹、痛、吐、秘"，就能解答出第2、3、5、8項(xiàng)為正確答案，由于患者惡心嘔吐已有兩天又是老年人，體內(nèi)調(diào)節(jié)功能差，極易出現(xiàn)水電平衡失調(diào)，表現(xiàn)為脫水、皮膚干燥、彈性差，故第6項(xiàng)亦為正確答案，第1、4、7項(xiàng)由于摘要沒有提供相應(yīng)的指征，不是腸梗阻的特異表現(xiàn)，視為錯(cuò)誤答案。

提示：該患者經(jīng)檢查確診為機(jī)械性腸梗阻。

15．提問：下列哪些不是處理該患者的主要措施？

A．物理降溫

B．禁食

C．立即行術(shù)前準(zhǔn)備

D．胃腸減壓

E．留置導(dǎo)尿

F．清潔灌腸

G．補(bǔ)液

H．胃管注入石臘油

答案：AF

針對考生習(xí)慣正向思維，本問采用了反向思維的提問方式，考生應(yīng)注意，"是""不是"一字之差，答案截然相反。"哪些""主要措施"為考生提示至少有二種以上不必要的處理措施，物理降溫適用于高熱而循環(huán)良好的患者，而本例體溫僅38℃，屬中度熱，且提示有循環(huán)不良，故不宜行物理降溫。清潔灌腸一般急腹癥無必要，其次該患者病情較重，梗阻未解除給予清潔灌腸會造成只入不出，加重病情，故第1、6項(xiàng)為正確答案，即為不必要的措施。反之，錯(cuò)誤的答案，即第2、4、5、7、8為必要的措施。禁食，胃腸減壓，胃管注入石臘油，補(bǔ)液為處理急腹癥的主要措施，有些單純性的腸梗阻可通過上述的綜合治療而治愈。前問患者出現(xiàn)脫水征象，留置導(dǎo)尿是必須進(jìn)行的項(xiàng)目，每小時(shí)尿量與補(bǔ)液相關(guān)，觀察尿色、尿量能反映病情變化及作治療參考。除絞窄性腸梗阻須作適當(dāng)術(shù)前準(zhǔn)備后立即手術(shù)外，其他類型的腸梗阻多先以非手術(shù)治療為主，但又不是絕對的，故第3項(xiàng)為無效答案。

16．提問：給病人行胃腸減壓的作用是：

A．降低胃腸道內(nèi)壓力，改善局部血液循環(huán)

B．促進(jìn)部分消化液和胃腸激素的分泌

C．改善呼吸功能

D．減少腸腔內(nèi)的細(xì)菌與毒素及其移位

E．減輕腸麻痹和腹脹

F．減輕嘔吐

答案：ACDEF

胃腸減壓是腹部外科重要的治療措施之一，在本例腸梗阻的治療中，起著舉足輕重的作用，考生應(yīng)掌握其治療的作用和意義。本問除第2項(xiàng)外均為正確答案。第1、5、6項(xiàng)從直觀上理解，容易答對。而第3、4項(xiàng)可通過間接推理得出。第3項(xiàng)主要是胃腸減壓可減輕腸麻痹和腸脹氣，使腹內(nèi)壓下降，從而改善呼吸功能。第4項(xiàng)亦是通過減輕腸麻痹和腸脹氣及改善腸壁血運(yùn)，從而達(dá)到減少細(xì)菌和毒素的吸收。第2項(xiàng)為錯(cuò)誤答案的原因是胃腸減壓可吸出部分消化液和胃腸激素，減少食物對胃腸道刺激，而不是促進(jìn)消化液的分泌。

提示：入院后急查血常規(guī)：Hb170g／L，RBC6.2×10[~12.gif]/L，WBC18.5×10[~9.gif]／L。血?dú)夥治觯篜H7.45，PaO[2.gif]13.3kPa（100mmHg），PaCO[2.gif]5.32kPa（40mmHg），BE-8mmol／L，AB18mmol／L，SB19mmol／L。血鉀：2.8mmol／L，鈉156mmol／L，氯100mmol／L，鈣2.5mmol／L。尿比重：1.028。

17．提問：根據(jù)以上結(jié)果，結(jié)合該病人情況，判斷屬于下列哪種酸堿平衡失調(diào)？

A．代謝性酸中毒

B．代謝性堿中毒．

C．呼吸性酸中毒

D．呼吸性堿中毒

E．代償性呼吸性酸中毒

答案：A

提示：入院后急查血常規(guī)：Hb170g／L，RBC6.2×10[~12.gif]/L，WBC18.5×10[~9.gif]／L。血?dú)夥治觯篜H7.45，PaO[2.gif]13.3kPa（100mmHg），PaCO[2.gif]5.32kPa（40mmHg），BE-8mmol／L，AB18mmol／L，SB19mmol／L。血鉀：2.8mmol／L，鈉156mmol／L，氯100mmol／L，鈣2.5mmol／L。尿比重：1.028。

18．提問：該病人屬于哪一類水電解質(zhì)平衡失調(diào)？

A．低滲性脫水、低鉀、高鈉

B．高滲性脫水、低鉀、高鈉

C．低滲性脫水、高鉀、低鈉

D．高滲性脫水、低鉀、低鈉

E．等滲性脫水、低鉀、高鈉

答案：B

腸梗阻可導(dǎo)致全身生理紊亂，而生理紊亂主要指因體液喪失出現(xiàn)的水電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡。本例患者存在著體液丟失的明顯表現(xiàn)。由于不能進(jìn)食，嘔吐頻繁，大量丟失胃腸液，使水分及電解質(zhì)大量丟失；另外腸管過度膨脹影響腸壁靜脈回流，使腸壁水腫和血漿向腸腔、腹腔滲出，造成嚴(yán)重脫水。腸梗阻丟失的體液一般為堿性或中性，鈉、鉀離子丟失較氯離子多，加上低血容量和缺氧引起代謝產(chǎn)物劇增，腎排H+和再吸收NaHCO[3.GIF]受阻，故出現(xiàn)代謝性酸中毒。前問根據(jù)提示，結(jié)合該患者的情況，代謝指標(biāo)BE-8mmol／L，證實(shí)為代謝性酸中毒，故第1項(xiàng)是正確答案；后問根據(jù)血液濃縮（Hb170g／L），高鈉（156mmol／L），尿比重高（1.028），應(yīng)選擇第2項(xiàng)。

19．提問：下列哪些補(bǔ)液原則是正確的？

A．補(bǔ)液量等于生理需要量十額外損失量十累積損失量

B．補(bǔ)鉀量應(yīng)根據(jù)尿量、血鉀和心電圖決定

C．補(bǔ)液種類首選10％葡萄糖

D．消化液丟失包括嘔吐、胃腸減壓及腸腔內(nèi)積液的估計(jì)

E．輸液速度應(yīng)先慢后快

F．補(bǔ)鉀濃度以0.3％為宜

答案：ABDF

掌握補(bǔ)液原則對于救治急腹癥患者尤為重要。本問泛指外科的補(bǔ)液原則，以考察考生掌握的情況。正確答案是第1、2、4、6項(xiàng)。外科病人因禁食，胃腸減壓，引流，失血等因素體液多為不足，故應(yīng)需多少補(bǔ)多少，除了生理需要量外，還要加上額外損失量和累積損失量。在計(jì)算額外損失量時(shí)應(yīng)防止遺漏，如消化液的丟失應(yīng)包括嘔吐，胃腸減壓及腸腔內(nèi)積液的估計(jì)。由于丟失液體中以電解質(zhì)為主，故補(bǔ)液類種宜"先鹽后糖"，補(bǔ)液速度宜"先快后慢"。在一天的補(bǔ)液量中，前8小時(shí)應(yīng)輸入全天液體量的1／2，后16小時(shí)為1／2。尤其是在低血容量休克時(shí)，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，第1小時(shí)可進(jìn)1000-2000ml液體。鉀鹽補(bǔ)充有其特殊性；"見尿補(bǔ)鉀"，尿量>30ml／h可補(bǔ)鉀；濃度不宜過高，不超過0.3％；速度不宜過快，每分鐘<80滴；補(bǔ)鉀應(yīng)根據(jù)體液喪失、血鉀濃度、心電圖決定。

提示：遵醫(yī)囑使用"氨芐青霉素"。

20．提問：使用氨芐青霉素應(yīng)注意下列哪些問題？

A．需作青霉素過敏試驗(yàn)

B．應(yīng)加入10％葡萄糖內(nèi)慢滴方能維持血藥濃度

C．遲發(fā)過敏反應(yīng)多表現(xiàn)為皮疹、藥熱

D．停藥一周內(nèi)重新使用可免作過敏試驗(yàn)

E．一旦發(fā)生過敏性休克最佳搶救藥是鹽酸腎上腺素

F．腎毒性反應(yīng)為其最嚴(yán)重的副作用

G．出現(xiàn)假陽性可采用脫敏療法

答案：ACE

本問考察考生臨床用藥的基本知識。氨芐青霉素作為廣譜半合成青霉素在臨床廣泛使用，在使用中的注意事項(xiàng)與青霉素大體相同，本問的第1、3、5項(xiàng)是正確答案。與青霉素不同的是氨芐青霉素不宜加入高濃度的葡萄糖靜滴，尤其是濃度過高，靜滴時(shí)間過長，不僅影響藥物的穩(wěn)定性，而且易形成四聚物而產(chǎn)生不良反應(yīng)，故第2項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。第4、6、7項(xiàng)為錯(cuò)誤答案，其在描述上，采用了"偷換概念"的手法，如"三日"改為"一周"，"過敏性休克"改為"腎毒性反應(yīng)"，以混淆考生概念，若對此條目記憶不牢，理解不深，容易答錯(cuò)。

提示：經(jīng)上述處理，病人腸梗阻見緩解，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，于入院后10小時(shí)在硬膜外麻醉下行"小腸部分切除術(shù)"。術(shù)中過程順利，術(shù)后給予補(bǔ)液、胃腸減壓、腹腔負(fù)壓引流、留置導(dǎo)尿管、抗炎等處理。