【髖關(guān)節(jié)脫位】

　　【基本概述】醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.bhshhw.cn

　　髖關(guān)節(jié)是典型的球窩關(guān)節(jié)，由股骨頭與髖臼構(gòu)成。髖臼周?chē)接嘘P(guān)節(jié)盂緣軟骨，以加深關(guān)節(jié)窩，可容納股骨頭的2/3.髖關(guān)節(jié)囊堅(jiān)固，但后下方薄弱，關(guān)節(jié)囊內(nèi)有圓韌帶連于關(guān)節(jié)窩與股骨頭凹之間，關(guān)節(jié)囊周?chē)许g帶加強(qiáng)[如圖]，前面有強(qiáng)大的髂股韌帶，后面有坐股韌帶，關(guān)節(jié)外還有強(qiáng)大的肌肉群包圍，這樣構(gòu)成了髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。因此髖關(guān)節(jié)一般不易發(fā)生脫位，只有在強(qiáng)大的暴力作用下才有可能發(fā)生脫位。

　　【病因病理】

　　髖關(guān)節(jié)脫位多見(jiàn)于活動(dòng)力強(qiáng)的青壯年男性，多因間接暴力引起，如車(chē)禍、塌方事故等。根據(jù)受傷時(shí)肢體的位置和暴力方向的不同，脫位后股骨頭移位的情況，可分為前脫位、后脫位、中心性脫位三種。臨床以后脫位多見(jiàn)[如圖].

　　1.髖關(guān)節(jié)后脫位

　　當(dāng)髖關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)，如果過(guò)度內(nèi)收并內(nèi)旋股骨干時(shí)，則使股骨頭的大部分不能抵觸于髖臼內(nèi)，而移到較薄弱的關(guān)節(jié)囊的后下方，股骨頸前緣緊緊抵住髖臼前緣而形成杠桿支點(diǎn)，此時(shí)，來(lái)自腿與膝前方的暴力，可使股骨頭受到杠桿作用而沖破關(guān)節(jié)囊，脫出髖臼，形成后脫位，有時(shí)還會(huì)合并髖臼后緣的骨折、股骨頭骨折或坐骨神經(jīng)受到移位的股骨頭壓迫、牽拉而被損傷。

　　2.髖關(guān)節(jié)前脫位

　　當(dāng)髖關(guān)節(jié)因外力強(qiáng)度外展、外旋時(shí)，在粗隆頂端即與髖臼上緣相接觸，股骨頭因受杠桿作用而被頂出髖臼，突破關(guān)節(jié)囊的前下方，形成前脫位。如股骨頭停留在恥骨上支水平，則可引起股動(dòng)、靜脈受壓而導(dǎo)致血循環(huán)障礙。

　　3.髖關(guān)節(jié)中心性脫位

　　當(dāng)暴力作用于股骨頭大粗隆的外側(cè)，或髖關(guān)節(jié)處于輕度屈曲外旋位，順著股骨縱軸的外力沖擊，傳達(dá)暴力使股骨頭撞擊髖臼底部，引起臼底骨折。如外力繼續(xù)作用，股骨頭可連同髖臼骨折片一起向骨盆腔內(nèi)移位，形成中心性脫位，骨折多為粉碎型，此種脫位較少發(fā)生。

　　【診斷要點(diǎn)】醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.bhshhw.cn

　　1.有明顯的外傷史。后脫位有明顯髖屈曲內(nèi)收位受傷史；前脫位有明顯髖外展位受傷史；中心性脫位有明顯粗隆受沖擊的受傷史。

　　2.髖部外傷后，患者可出現(xiàn)痛苦面容、面色白、頭暈、口干等全身癥狀。

　　3.受傷后患髖腫脹疼痛、青紫瘀斑、功能障礙、不能站立行走。

　　4.體征：

　　髖關(guān)節(jié)后脫位：傷后患髖呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲。患肢短縮；傷側(cè)股骨大粗隆上移凸出，臀部膨隆，在髂前上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線后上方可觸及股骨頭；患肢呈彈性固定感；粘膝征陽(yáng)性（傷側(cè)膝部靠在對(duì)側(cè)大腿上）[如圖].

　　髖關(guān)節(jié)前脫位：傷后患肢外展、外旋并輕度屈曲畸形；患肢較健側(cè)增長(zhǎng)；在患側(cè)腹股溝處可觸及脫出的股骨頭；患肢呈彈性固定；粘膝征陰性[如圖].

　　中心性脫位：傷后患肢縮短，股骨大粗隆內(nèi)移；若髖臼骨折形成血腫，患側(cè)下腹部有壓痛。

　　5.X線檢查：可明確診斷，了解脫位的類(lèi)型、程度及有無(wú)合并骨折。

　　后脫位時(shí)可見(jiàn)股骨頭向后上方移位[如圖]；

　　前脫位時(shí)可見(jiàn)股骨頭向前下方移位[如圖]；

　　中心性脫位可見(jiàn)髖臼骨折及突入骨盆的股骨頭[如圖].

　　【治療方法】

　　1.手法復(fù)位

　　手法復(fù)位前應(yīng)根據(jù)患者的不同情況，可選用全麻、腰麻、硬膜外麻醉等?；颊哐雠P于木板上，木板平放在地上，只要患者全身情況許可，可立即進(jìn)行手法復(fù)位。

　　① 后脫位的復(fù)位方法

　　屈髖拔伸法：助手用兩手按壓髂前上棘以固定骨盆，術(shù)者面向患者，騎跨于屈髖屈膝各90°的傷肢，用前臂、肘窩部套在傷肢腘窩部，逐漸拔伸，使股骨頭接近關(guān)節(jié)囊破裂口，在向上牽拉的同時(shí)，略將傷肢旋轉(zhuǎn)，促使股骨頭滑入髖臼內(nèi)，感到入臼聲后，再將患肢伸直[如圖].

　　回旋法：助手用雙手按壓雙側(cè)髂前上棘以固定骨盆；術(shù)者立于傷側(cè)：①一手握住傷肢踝部，另一手以肘窩提托其腘窩部，在向上提拉的同時(shí)，將大腿內(nèi)收、內(nèi)旋、髖關(guān)節(jié)屈曲，使大腿盡量貼近腹壁。②然后將傷肢外展、外旋、伸直，在此過(guò)程中其骱有響聲者，復(fù)位即告成功。因此法的屈曲、外展、外旋、伸直是一連續(xù)動(dòng)作，形狀恰似一個(gè)問(wèn)號(hào)或反問(wèn)號(hào)，故又稱(chēng)劃問(wèn)號(hào)復(fù)位法[如圖].

　　拔伸足蹬法：術(shù)者兩手握住患肢踝部，將一足外緣蹬于傷側(cè)坐骨結(jié)節(jié)及腹股溝內(nèi)側(cè)（右髖用右足），手拉足蹬，身體后仰，協(xié)同用力，兩手可略將傷肢旋轉(zhuǎn)，即可復(fù)位[如圖].

　　俯臥下垂法：患者俯臥于床緣，雙下肢完全置于床外，健側(cè)下肢由助手扶持，保持在伸直水平位，患肢下垂，助手用雙手固定骨盆，術(shù)者一手握其踝關(guān)節(jié)上部，使膝關(guān)節(jié)屈曲90°，利用患肢的重量向下?tīng)恳?，術(shù)者還可以輕旋大腿，用另一手在靠近腘窩處向下加壓，增加牽引力，使其復(fù)位[如圖].

　?、?前脫位的復(fù)位方法

　　屈髖拔伸法：一助手固定骨盆，另一助手屈曲其膝關(guān)節(jié)，并握住傷肢小腿，在髖外展、外旋位漸漸向上拔伸牽引至屈髖90度位，與此同時(shí)，術(shù)者雙手環(huán)抱大腿根部，將大腿根部向后外方按壓，股骨頭即可納入髖臼。[如圖]

　　反回旋法：操作步驟與后脫位相反，先將髖關(guān)節(jié)外展、外旋然后屈髖屈膝，再內(nèi)收、內(nèi)旋，最后伸直下肢即可復(fù)位[如圖].

　　拔伸足蹬法：患者仰臥，術(shù)者兩手握住患肢踝部，用一足外緣蹬于坐骨結(jié)節(jié)腹股溝內(nèi)側(cè)，左髖用左足，右髖用右足，足底抵住股骨頭，手拉足蹬徐徐用力。拉松后，用兩手將患腿內(nèi)收，同時(shí)足向外支頂股骨頭，即可復(fù)位[如圖].

　?、?陳舊性后脫位的復(fù)位方法

　　凡具有手法復(fù)位適應(yīng)癥者，先作脛骨結(jié)節(jié)或股骨髁上牽引1周～2周左右，松解肌肉、關(guān)節(jié)囊、韌帶和其它軟組織的攣縮粘連。待股骨頭拉至髖臼平面后在麻醉下先作髖關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)，以松解股骨頭與周?chē)M織的粘連，然后按新鮮髖關(guān)節(jié)后脫位的復(fù)位方法進(jìn)行復(fù)位。

　　復(fù)位后要檢查患肢與健肢是否等長(zhǎng)，股骨大粗隆有無(wú)對(duì)稱(chēng)，畸形是否消失，再托住腘窩部進(jìn)行各種被動(dòng)活動(dòng)，若無(wú)障礙，說(shuō)明復(fù)位成功。

　　中心性脫位的復(fù)位方法 一般手法復(fù)位難以成功，新鮮脫位宜采用股骨髁上牽引，移位的碎骨片可能與脫位的股骨頭一起復(fù)位[如圖].醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.bhshhw.cn

　　髖關(guān)節(jié)后脫位整復(fù)后，一般用皮牽引制動(dòng)。單純后脫位，患肢應(yīng)維持在輕度外展位3周即可扶雙拐下地活動(dòng)。但在3個(gè)月內(nèi)患肢不能負(fù)重，以免缺血的股骨頭因受壓而塌陷，以后每隔2月～3月攝髖關(guān)節(jié)X片一次，證明股骨頭血運(yùn)供給良好，才可棄拐步行。

　　股骨頭缺血壞死的X片表現(xiàn)：在早期是股骨頭部分致密，晚期股骨頭負(fù)重部分塌陷，進(jìn)而死骨分離，或破碎，最后產(chǎn)生股骨頭畸形和骨關(guān)節(jié)炎的改變。

　　前脫位固定時(shí)應(yīng)避免外展。

　　中心性脫位固定時(shí)應(yīng)外展中立位牽引6周～8周。

　　3.練功方法醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.bhshhw.cn

　　在制動(dòng)期間，應(yīng)進(jìn)行股四頭肌及踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，解除固定或牽引后可不負(fù)重行走，當(dāng)確認(rèn)無(wú)股骨頭壞死后方可負(fù)重行走。

　　4.藥物治療

　　初期以活血化瘀為主；中后期以補(bǔ)益氣血、強(qiáng)壯筋骨為主。