病史采集（內(nèi)科部分）

　　注意事項(xiàng)：

　　討論病例的時(shí)候，先看年齡，性別，病史長短，考慮常見病、多發(fā)病

　　現(xiàn)病史圍繞主訴展開詢問：發(fā)病的誘因、原因（外傷、中毒、感染、環(huán)境改變、飲食失調(diào)）；主要癥狀（主訴從加重的癥狀問題，根據(jù)出現(xiàn)先后詢問，部位，性質(zhì)，發(fā)生發(fā)展變化的全過程）；伴隨癥狀（鑒別的依據(jù)），一般情況（飲食、二便、睡眠、體重）；

　　治療經(jīng)過；

　　其它相關(guān)病史：

　　分解主證、次證

　　病例1

　　男性，23歲，發(fā)燒，伴鼻塞3天

　　主證：發(fā)燒

　　輔證：鼻塞

　　附加情況：男性，23歲，3天

　　疾病歸類的推測：呼吸系統(tǒng)，上呼吸道感染

　　根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問：

　　1發(fā)病的誘因：受涼，勞累

　　2主要癥狀：發(fā)熱的程度，時(shí)間特點(diǎn)，持續(xù)情況，有無畏寒寒戰(zhàn)

　　3次要癥狀：鼻塞的持續(xù)性，間斷的堵，還是持續(xù)的堵，單側(cè)或者雙側(cè)，有無分泌物，性狀

　　4伴隨癥狀：打噴嚏，咽痛或者頭痛

　　5一般情況：飲食、二便、睡眠、體重變化情況

　　治療的經(jīng)過：

　　是否到醫(yī)院就診，檢查情況

　　治療用藥情況，效果如何

　　其它相關(guān)病史的詢問

　　藥物過敏史

　　與改變有關(guān)的其它病史：耳鼻喉科疾?。罕歉]炎（黃鼻涕），鼻息肉（時(shí)間長，無發(fā)熱），扁桃體炎（發(fā)熱，咽痛）

　　總結(jié)：

　　發(fā)熱的詢問：發(fā)熱的程度（具體的體溫），熱型（上午，下午，整天，持續(xù)情況），有無畏寒、寒戰(zhàn)

　　鼻塞的詢問：鼻塞的持續(xù)性，單側(cè)還是雙側(cè)，有無分泌物，分泌物的性狀、氣味、顏色、量

　　發(fā)熱的伴隨癥狀；打噴嚏、咽痛或者頭痛

　　發(fā)熱：臨床分低熱、中度發(fā)熱，高熱和超高熱，問熱型，發(fā)燒的程度，是否畏寒，寒戰(zhàn)，是否胸痛、呼吸困難，是否咳痰。體溫下降的時(shí)候是否出汗，

　　病例2

　　男性，34歲，低熱、盜汗、干咳半年

　　主證：低熱

　　輔證：盜汗，干咳

　　附加情況：男性，34歲，半年

　　疾病歸類的推測：呼吸系統(tǒng)，結(jié)核

　　根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問：

　　發(fā)病誘因或者原因：勞累、精神因素、創(chuàng)傷

　　主要癥狀：發(fā)熱的程度，時(shí)間，持續(xù)情況，是否畏寒，寒戰(zhàn)，乏力，盜汗，消瘦

　　次要癥狀：干咳的時(shí)間（早晨、午后，夜間），規(guī)律性，是否聲音嘶啞，雞鳴樣

　　伴隨癥狀：咳嗽的時(shí)候，是否胸痛、呼吸困難、是否有痰、是否帶血或咯血，是否與體位有關(guān)

　　一般情況：飲食二便睡眠體重

　　診療經(jīng)過：

　　是否到醫(yī)院就診，做過何種檢查，胸片，胸部CT，抗酸菌

　　何種藥物治療，效果如何。

　　其它相關(guān)病史的詢問

　　是否藥物過敏史

　　有關(guān)其它疾?。簹夤苎撞∈罚窝撞∈?，肺癌（干咳，無痰），耳鼻喉疾病

　　病例3

　　男性，68歲，發(fā)熱，咳嗽一周，意識(shí)不清2小時(shí)，既往患糖尿病10年

　　主證：意識(shí)不清2小時(shí)

　　輔證：發(fā)熱咳嗽一周

　　附加情況：男，68歲，糖尿病10年

　　疾病歸類推測：發(fā)燒昏迷疾病，具有糖尿病，考慮糖尿病高滲性昏迷或者酮癥酸中毒昏迷

　　現(xiàn)病史的詢問：

　　根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問：

　　發(fā)燒的誘因，受涼、過勞、平素治療情況（是否中斷治療），藥物應(yīng)用情況

　　主要癥狀：意識(shí)障礙的起病急緩，程度，嗜睡，昏睡，昏迷，譫妄，是否伴惡心、嘔吐、自主運(yùn)動(dòng)有無異常，發(fā)熱的程度，是否寒戰(zhàn)，熱型

　　次要癥狀：咳嗽，是否咳痰，痰的性狀。

　　伴隨癥狀：多飲、多食的量、尿量增加多少，體重的變化情況

　　一般情況：

　　診療經(jīng)過：

　　是否更換藥物，是否中斷治療，效果如何

　　其它相關(guān)病史的詢問：

　　藥物過敏史

　　與該病有關(guān)的其它病史：有無高血壓，冠心病，有無肝病、腎病、是否有慢性呼吸系統(tǒng)病變，是否有其它內(nèi)分泌病史，例如甲亢，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或者低下

　　病例4

　　男性，58歲，

　　突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛2小時(shí)，

　　出現(xiàn)血壓下降1小時(shí)

　　主證：血壓下降1小時(shí)

　　輔證：突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛2小時(shí)

　　附加情況：男性，58歲

　　疾病歸類的推測：心血管疾病，因?yàn)橛醒獕合陆?，考慮有休克，為心源性休克

　　根據(jù)現(xiàn)病史詢問

　　根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問：

　?。?）發(fā)病誘因：有無勞累、創(chuàng)傷、刺激

　?。?）主要癥狀：胸痛的部位，性質(zhì)，放散部位，持續(xù)時(shí)間，加重或者緩解的情況。 胸痛是否伴有心慌、頭暈、四肢厥冷，皮膚蒼白，冷汗淋漓

　?。?）次要癥狀：有無精神、神志方面的改變，胸痛的同時(shí)有無煩躁不安

　　（4）伴隨癥狀：尿量的變化

　?。?）一般情況：

　　診療經(jīng)過

　?。?）是否到醫(yī)院就診，做過那些檢查

　?。?）經(jīng)過那些治療，效果如何

　　其它相關(guān)病史的詢問：

　?。?）藥物過敏史

　?。?）其它病史：高血壓，冠心病，高血脂，糖尿病史，有無煙酒嗜好

　?。?）有無冠心病、高血壓的家族史

　　病例5

　　男性，26隨，發(fā)冷、發(fā)熱，咳嗽。胸痛2天，

　　神志淡漠2小時(shí)

　　主證：發(fā)冷、發(fā)熱、咳嗽、胸痛2天

　　輔證：神志淡漠2小時(shí)

　　附加情況：男，26歲

　　疾病歸類的推測：呼吸系統(tǒng)，大葉性肺炎

　　現(xiàn)病史：

　　根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問：

　?。?）發(fā)病的誘發(fā)因素：受涼，勞累，服藥史，應(yīng)激

　?。?）主要癥狀：發(fā)熱的時(shí)間，上午、下午還是晚上，是否持續(xù)性發(fā)熱，程度（低、中、高、超高），熱型。胸痛的部位，性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間，放散部位。咳嗽是否干咳，痰的性質(zhì)、量、顏色、氣味，咳嗽的音色

　?。?）次要癥狀：意識(shí)狀態(tài)及程度，有無變化

　?。?）伴隨情況：是否呼吸困難，程度，類型，有無咯血及鐵銹色痰，有無血壓下降。血壓是平穩(wěn)還是逐漸下降

　　（5）一般情況：飲食二便睡眠體重

　　診療經(jīng)過：

　?。?）是否到醫(yī)院就診，做過那些檢查：透視，x線，CT，

　　（2）用藥治療情況，效果

　　相關(guān)病史的詢問：

　?。?）藥物過敏史

　?。?）與該病有關(guān)的其它病史：有無肺結(jié)核、肺化膿癥、心臟病，有無服鎮(zhèn)靜藥物史

　　病例6

　　男性，36歲，突發(fā)胸痛，憋氣，咯血8小時(shí)

　　主證：咯血8小時(shí)

　　輔證：胸痛、憋氣

　　附加情況：男性，36歲

　　疾病歸類的推測：肺栓塞

　　現(xiàn)病史：

　　根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問：

　　1發(fā)病的誘發(fā)因素：是否有長期臥床史，是否有下肢靜脈曲張，是否有手術(shù)史

　　2主要癥狀：胸痛的部位，是否對(duì)稱，性質(zhì)，有否放射痛，加重或者緩解的因素，和呼吸體位的關(guān)系?？┭牧?，性狀，顏色，是否有血塊

　　3次要癥狀：呼吸困難的程度，類型，加重或者緩解的方式：是否與體位相關(guān)，是否與咳嗽、咳痰有關(guān)

　　4.伴隨癥狀：有沒有發(fā)熱，咳嗽、咳痰。痰的性狀（黏液性，漿液性，血性，還是黏液血性），是否有無下肢水腫

　　5.一般狀況：飲食二便睡眠體重

　　治療經(jīng)過：

　　1.是否到醫(yī)院就診，做過那些檢查

　　2.經(jīng)過那些治療，效果如何。

　　既往史

　　1.藥物過敏史

　　2.既往心肺病史，有無結(jié)核病史，有無下肢靜脈曲張及血栓史