臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第26期

2020-02-26 14:46 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第26期的內(nèi)容更新啦，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家整理如下：

問(wèn)題索引：

【問(wèn)題】

一、慢性阻塞性肺疾病的病因及發(fā)病機(jī)制有哪些？

二、慢性阻塞性肺疾病的臨床表現(xiàn)和病理分期有哪些？

三、慢性阻塞性肺疾病的輔助檢查、并發(fā)癥、治療和預(yù)防有哪些？

具體解答

慢性阻塞性肺疾病的病因及發(fā)病機(jī)制有哪些？

病因和發(fā)病機(jī)制確切的病因尚不完全清楚，目前被大多數(shù)學(xué)者公認(rèn)的因素如下：

1.病因

（1）吸煙：為重要的發(fā)病因素，吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者高2?8倍。

（2）職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：接觸煙霧、過(guò)敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)時(shí)，尤其是濃度過(guò)大或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能促進(jìn)慢性支氣管炎發(fā)病，產(chǎn)生與吸煙無(wú)關(guān)的COPD。

（3）空氣污染：大氣中的有害氣體如二氧化硫、二氧化氮、氯氣等對(duì)氣道黏膜有損傷和細(xì)胞毒作用，可使纖毛清除功能下降，分泌增加，為細(xì)菌感染增加條件。

（4）感染：是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一，也是本病急性加重的重要因素，感染病原體包括病毒、細(xì)菌和支原體。

2.發(fā)病機(jī)制

(1)炎癥機(jī)制:氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管的慢性炎癥是COPD的特征性改變，參與炎癥反應(yīng)的主要炎癥細(xì)胞有中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等。其作用機(jī)制主要是通過(guò)釋放中性粒細(xì)胞蛋白酶，包括彈性蛋白酶、組織蛋白酶G、基質(zhì)蛋白酶等，引起慢性黏液高分泌狀態(tài)并破壞肺實(shí)質(zhì)，因此中性粒細(xì)胞的活化和聚集在COPD炎癥過(guò)程中是非常重要的環(huán)節(jié)。

（2）蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白酶和抗蛋白酶維持平衡是保證肺組織正常結(jié)構(gòu)免受損傷和破壞的主要因素。

（3）氧化應(yīng)激。

（4）其他：如機(jī)體的內(nèi)在因素、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)、氣溫的突變等都有可能參與COPD的發(fā)生、發(fā)展。

二、慢性阻塞性肺疾病的臨床表現(xiàn)和病理分期有哪些？

1.臨床表現(xiàn)

（1）癥狀：起病緩慢、病程較長(zhǎng)。主要癥狀有：

①慢性咳嗽、咳痰，常晨間咳嗽或夜間陣咳，清晨排痰較多，痰多呈白色黏液或漿液性泡沫樣痰，偶可帶血絲。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。

②逐漸加重的氣短或呼吸困難，早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短。

③喘息和胸悶，部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)可出現(xiàn)喘息。

④其他：晚期患者有體重下降、食欲減退等。

（2）體征：早期可無(wú)異常體征，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)肺氣腫體征：

①視診可見(jiàn)桶狀胸，呼吸變淺，頻率增快；

②觸診示雙側(cè)語(yǔ)音震顫減弱；

③叩診示肺部過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降；

④聽診示兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及干性啰音和(或)濕性啰音。

2.病程分期COPD可分為：

①急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）：是指在疾病過(guò)程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重、痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀，需要改變用藥方案；

②穩(wěn)定期：是指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。

三、慢性阻塞性肺疾病的輔助檢查、并發(fā)癥、治療和預(yù)防有哪些

輔助檢查

1.肺功能檢查是判斷氣流持續(xù)受限的主要客觀指標(biāo)，對(duì)COPD診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。主要指標(biāo)有：

(1)第一秒用力呼氣容積(FEV1）占用力肺活量（FVC)百分比（FEV1/FVC)，簡(jiǎn)稱一秒率，是評(píng)價(jià)氣流受限的指標(biāo)；第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值)是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)。吸入支氣管擴(kuò)張藥后一秒率＜0.70及FEV1%預(yù)計(jì)值＜0.80者，可確定為不完全可逆的氣流受限，是診斷COPD的必要條件。

（2）肺總量(TLC)和殘氣量(RV)增高，肺活量(VC)減低，表明肺容積增加、過(guò)度充氣，對(duì)肺氣腫診斷有參考價(jià)值。由于TLC增加不及RV增高程度大，故RV/TLC增高。

（3）一氧化碳彌散量(DLco)下降，常見(jiàn)于阻塞性肺氣腫。

2.胸部X線檢查胸部X線對(duì)COPD診斷特異性不高，主要用于確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病相鑒別。

3.胸部CT檢查不應(yīng)作為COPD的常規(guī)檢查。

4.血?dú)鈾z查對(duì)判斷有無(wú)呼吸衰竭、酸堿平衡失調(diào)以及類型有重要價(jià)值。

5.其他COPD合并細(xì)菌感染時(shí)，血白細(xì)胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能檢出病原菌。

并發(fā)癥

1.呼吸衰竭急性呼吸衰竭常在COPD急性加重時(shí)發(fā)生。重癥病例在晚期常有慢性呼吸衰竭，以Ⅱ型呼吸衰竭多見(jiàn)。

2.自發(fā)性氣胸表現(xiàn)為突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，通過(guò)X線檢查可以確診。

3.慢性肺源性心臟病由于COPD病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動(dòng)脈痙攣、血管重塑，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚擴(kuò)大，最終發(fā)生右心衰竭。

(八）治療和預(yù)防

1.治療包括穩(wěn)定期治療和急性加重期治療。

（1）穩(wěn)定期治療：首先需要教育和勸導(dǎo)患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境。其次是藥物治療，包括支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素和祛痰藥，可參見(jiàn)表10-3。另外，長(zhǎng)期家庭氧療(LTOT)對(duì)COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力、肺生理和精神狀態(tài)均會(huì)產(chǎn)生有益的影響。以下簡(jiǎn)單介紹藥物治療的主要藥物。

1）支氣管舒張藥：主要有3類。

①抗膽堿藥。如異丙托溴銨(ipratropium)氣霧劑，屬于抗膽堿藥，氣霧吸入，作用持續(xù)6～8小時(shí)，每次40～80(xg(每噴20ug)，每日3～4次。噻托溴銨(tiotropiumbromide)為長(zhǎng)效抗膽堿藥，可選擇性作用于M1、M3受體，每次吸入18ug，每日1次。長(zhǎng)效抗膽堿藥是目前慢性阻塞性肺疾病治療的首選藥物。

②β2腎上腺素受體激動(dòng)藥(包括短效藥和長(zhǎng)效藥)。短效藥可按需應(yīng)用以暫時(shí)緩解癥狀，主要品種有：沙丁胺(salbutamol)氣霧劑，每次100～200ug(1～2噴)，氣霧吸入，療效持續(xù)4～5小時(shí)，每24小時(shí)不超過(guò)8～12噴；特布他林(terbutaline)氣霧劑亦有同樣作用。長(zhǎng)效藥的主要品種有沙美特羅(salmeterol)、福莫特羅(formoterol)，每日需規(guī)律吸入1～2次。

③茶堿類藥物。茶堿緩釋或控釋片，0.2g，早、晚各1次；氨茶堿(aminophylline)片，0.lg，每日3次。

2)糖皮質(zhì)激素：對(duì)部分高風(fēng)險(xiǎn)患者(C組和D組患者)，吸人糖皮質(zhì)激素可與長(zhǎng)效抗膽堿藥（或聯(lián)合長(zhǎng)效β2腎上腺素受體激動(dòng)藥）聯(lián)合使用，有利于增加運(yùn)動(dòng)耐量、減少急性加重發(fā)作頻率。

3）祛痰藥，對(duì)不易咳出痰者可應(yīng)用。常用藥物有鹽酸氨溴索（ambroxol)，30mg，每日3次，或羧甲司坦(carbocisteine)O.5g，每日3次。

另外，長(zhǎng)期家庭氧療(LTOT)對(duì)有慢性呼吸衰竭的COPD患者可提高生活質(zhì)量和生存期。LTOT指征：

①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或沒(méi)有高碳酸血癥；

②PaO255?60mmHg，或SaO2＜89%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭、水腫或紅細(xì)胞增多癥(血細(xì)胞比容＞0.55)。一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1.0?2.0L/min，吸氧時(shí)間10?15h/d。目的是使患者在海平面，靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO2≥60mmHg和(或)使SaO2升至90%。

（2）急性加重期治療：首先需要確定引起急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度，最多見(jiàn)的急性加重原因是細(xì)菌或病毒感染。然后根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。在此基礎(chǔ)上采取以下措施：

①使用支氣管舒張藥(藥物同穩(wěn)定期），對(duì)有嚴(yán)重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸入治療，如應(yīng)用沙丁胺醇2500μg或異丙托溴銨500μg，或沙丁胺醇1000μg加異丙托溴銨250?500μg通過(guò)小型噴霧吸入器給患者吸入治療以緩解癥狀。

②低流量吸氧，發(fā)生低氧血癥者可鼻導(dǎo)管吸氧，一般吸入氧濃度應(yīng)為25%?30%，或通過(guò)文丘里(Venturi)面罩吸氧。鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)，其換算公式為吸入氧濃度（％)=21+4×氧流量（L/min)。

③抗生素應(yīng)用，當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時(shí)，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)資料選用抗生素治療。如給予β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。如門診可用阿莫西林/克拉維酸、頭孢唑肟0.25g每日3次、頭孢呋辛0.5g每日2次、左氧氟沙星2g每日2次、莫西沙星或加替沙星0.4g每日1次；較重者可應(yīng)用頭孢曲松鈉2.0g加于生理鹽水中靜脈滴注，每天1次。住院患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和預(yù)計(jì)的病原菌更積極的給予抗生素，一般多采用靜脈滴注給藥。如找到確切病原菌，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素。

④糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，對(duì)需住院治療的急性加重期患者可考慮口服潑尼松龍30?40mg/d，也可靜脈給予甲潑尼龍，連續(xù)10?14天。

2.預(yù)防戒煙是預(yù)防COPD的重要措施，也是最簡(jiǎn)單易行的措施，在疾病的任何階段戒煙都有益于防止COPD的發(fā)展。其他預(yù)防主要措施是避免發(fā)病的高危因素、急性加重的誘發(fā)因素以及增強(qiáng)機(jī)體免疫力?？刂坡殬I(yè)和環(huán)境污染，減少有害氣體或有害顆粒的吸入，可減輕氣道和肺的異常炎癥反應(yīng)。積極防治嬰幼兒和兒童期的呼吸系統(tǒng)感染，可能有助于減少以后COPD的發(fā)生。流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗等對(duì)防止COPD患者反復(fù)感染可能有益。加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力，可幫助改善機(jī)體一般狀況。此外，對(duì)于有COPD高危因素的人群，應(yīng)定期進(jìn)行肺功能監(jiān)測(cè)，以盡可能早期發(fā)現(xiàn)COPD并及時(shí)予以干預(yù)。

doc 《臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師》答疑周刊（2020年第26期）