醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第39期的內(nèi)容已經(jīng)更新啦，請(qǐng)各位考生及時(shí)掌握相關(guān)知識(shí)點(diǎn)：

問題索引：

【問題】

一、肋骨骨折的臨床表現(xiàn)和診斷方法及治療哪些？

二、縱膈分期及縱膈腫瘤的臨床表現(xiàn)有哪些？

三、縱膈腫瘤的治療有哪些？

具體解答：

一、肋骨骨折的臨床表現(xiàn)和診斷方法有哪些？

臨床表現(xiàn)

1.肋骨骨折可刺激肋間神經(jīng)產(chǎn)生局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或變動(dòng)體位時(shí)疼痛加劇，局部明顯壓痛、腫脹，還可見局部皮下淤血斑，胸廓擠壓癥陽性，即前后擠壓胸部時(shí)、或左右擠壓胸部時(shí)骨折局部疼痛加重，甚至產(chǎn)生骨摩擦音，從而可以與胸壁軟組織挫傷鑒別。

2.多根多處肋骨骨折時(shí)胸壁可以有畸形，并可見患側(cè)胸壁反常呼吸運(yùn)動(dòng)。

3.胸痛使呼吸變淺、咳嗽無力，呼吸道分泌物增多、潴留，可以導(dǎo)致肺不張和肺部感染。

4.骨折斷端向內(nèi)移位可能刺破胸膜、肋間血管和肺組織，產(chǎn)生血胸、氣胸、皮下氣腫或咯血。傷后晚期骨折斷端移位發(fā)生的損傷可能造成遲發(fā)性血胸或血氣胸。

診斷方法

1.胸部X線片可顯示肋骨骨折斷裂線或斷端錯(cuò)位，但前胸肋軟骨骨折常無明顯X線征象。

2.CT胸廓成像可以顯現(xiàn)肋骨、胸骨的完整性，并且可以顯現(xiàn)肋軟骨，是診斷肋骨骨折的有效手段。

治療

1.閉合性單處肋骨骨折骨折兩斷端因有上、下完整的肋骨和肋間肌支撐，較少有錯(cuò)位及并發(fā)癥，多能自行愈合；即便是多根單處、不伴有移位的肋骨骨折，處理的原則同樣是鎮(zhèn)痛，可酌情使用腸內(nèi)或腸外途徑的鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑，或肋間神經(jīng)阻滯，甚至硬膜外置管鎮(zhèn)痛。鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，清理呼吸道分泌物，早期活動(dòng)，減少呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。

2.多根單處肋骨骨折并伴有明顯上下或內(nèi)外移位、或血胸、血氣胸可以采用肋骨釘、肋骨爪固定，有利于減輕疼痛，促進(jìn)有效排痰，減少并發(fā)癥，縮短住院日。

3.閉合性多根多處肋骨骨折胸壁軟化范圍大、反常呼吸運(yùn)動(dòng)明顯的連枷胸患者，常常咳嗽無力、不能有效排痰，從而引起感染，甚至呼吸衰竭，應(yīng)施行纖維支氣管鏡吸痰和肺部物理治療，出現(xiàn)呼吸功能不全的傷員，需要作氣管插管或氣管切開，以利于抽吸痰液、給氧和輔助呼吸。

二、縱膈分期及縱膈腫瘤的臨床表現(xiàn)有哪些？

縱膈分期

簡單的劃區(qū)法是以胸骨角與第4胸椎下緣的水平連線為界，把縱隔分成上、下兩部。近年來將含有很多重要器官的縱隔間隙，稱為“內(nèi)臟器官縱隔”（以往稱中縱隔）；在氣管、心包前面的間隙為前縱隔；在氣管、心包后方的(包括食管和脊柱旁縱隔)稱后縱隔。

臨床表現(xiàn)

一般而言，縱隔腫瘤陽性體征不多。其癥狀與腫瘤部位、大小、生長方向和速度、質(zhì)地、性質(zhì)等有關(guān)。

良性腫瘤由于生長緩慢，向胸腔內(nèi)生長，可生長到相當(dāng)大的程度而無癥狀或癥狀很輕微。相反，惡性腫瘤侵蝕程度高，發(fā)展迅速，故腫瘤較小時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)癥狀。

常見癥狀有胸痛、胸悶、刺激或壓迫呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、大血管、食管的癥狀。此外，還可出現(xiàn)一些與腫瘤性質(zhì)相關(guān)的特異性癥狀。

壓迫神經(jīng)系統(tǒng)：如壓迫交感神經(jīng)干時(shí)，出現(xiàn)Homer綜合征；壓迫喉返神經(jīng)，出現(xiàn)聲音嘶?。粔浩缺蹍采窠?jīng)，出現(xiàn)上臂麻木、肩胛區(qū)疼痛及向上肢放射性疼痛。啞鈴狀的神經(jīng)源性腫瘤有時(shí)可壓迫脊髓引起截癱。

刺激或壓迫呼吸系統(tǒng)：可引起劇烈咳嗽、呼吸困難甚至發(fā)紺。破入呼吸系統(tǒng)可出現(xiàn)發(fā)熱、膿痰甚至咯血。

壓迫大血管：壓迫無名靜脈可致單側(cè)上肢及頸靜脈壓增高。壓迫上腔靜脈可出現(xiàn)包括有面部上肢腫脹發(fā)紺、頸淺靜脈怒張、前胸靜脈遷曲等征象的上腔靜脈綜合征。

壓迫食管：可引起吞咽困難。

特異性癥狀：對(duì)確診意義較大，如隨吞咽動(dòng)作上下活動(dòng)是胸骨后甲狀腺腫；咳出頭發(fā)樣細(xì)毛或豆腐渣樣皮脂為破入肺內(nèi)的畸胎瘤；伴重癥肌無力常為胸腺瘤等。

三、縱膈腫瘤的治療有哪些？

除惡性淋巴源性腫瘤適用放射治療外，絕大多數(shù)原發(fā)性縱隔腫瘤只要無禁忌證，均應(yīng)外科治療。

雖然良性腫瘤或囊腫毫無癥狀，由于會(huì)逐漸長大，壓迫毗鄰器官，甚至出現(xiàn)惡變或繼發(fā)感染，因而均以手術(shù)為宜。

惡性縱隔腫瘤若已侵入鄰近器官無法切除或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則禁忌手術(shù)而可根據(jù)病理性質(zhì)給予放射或化學(xué)藥物治療。

《臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師》答疑周刊（2020年第38期）

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