關(guān)于臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第16期說明，相信很多人都比較感興趣，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯特撰文如下：

【心血管系統(tǒng)】

1.患者男性，70歲。糖尿病10年，以往無心悸、胸痛史，今日早餐后1小時(shí)，突然胸悶明顯，面色蒼白，煩躁，出汗恐懼感，2小時(shí)未緩解。體檢：心率100次/分。血壓86/70mmHg，最可能診斷為？

A.不典型心絞痛

B.低血糖

C.急性心肌梗死

D.糖尿病酸中毒

E.變異型心絞痛

【正確答案】C

【答案解析】急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。

問：急性心梗與變異心絞痛的區(qū)別？

變異型心絞痛為自發(fā)性心絞痛的一種。冠狀動(dòng)脈痙攣引起的缺血性心絞痛命名為“變異型心絞痛”。疼痛發(fā)生在安靜時(shí)，發(fā)作時(shí)心電圖ST段抬高，發(fā)作過后ST段下降，不出現(xiàn)病理Q波。變異型心絞痛可導(dǎo)致急性心肌梗死及嚴(yán)重心律失常，甚至心室顫動(dòng)及猝死。存在靜息性心絞痛的患者，如果同時(shí)合并一過性ST段抬高，而冠脈造影未見明顯固定病變，可診斷為典型變異型心絞痛。

心梗：1.先兆癥狀：約有50%～81.2%的病人在起病前數(shù)日有乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。硝酸甘油療效較差。2.典型癥狀（1）疼痛：為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。多發(fā)生于清晨安靜時(shí)，誘因多不明顯，疼痛性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但程度較重，常呈難以忍受的壓榨、窒息或燒灼樣，伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感，持續(xù)時(shí)間可長達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，口服硝酸甘油不緩解。部分病人疼痛可向上腹部、下頜、頸部、背部放射而被誤診。少數(shù)急性心肌梗死病人可無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。

（2）全身癥狀：疼痛后24～48小時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱，體溫升高至38℃左右，可持續(xù)3～7天。伴心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高、紅細(xì)胞沉降率增快。因壞死物被吸收所引起。

（3）胃腸道癥狀。

（4）心律失常。心室顫動(dòng)是心肌梗死病人24小時(shí)內(nèi)死亡的主要原因。下壁梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。

（5）低血壓和休克。

（6）心力衰竭：主要為急性左心衰竭。

2.脈壓減小的還有哪些??？脈壓增大的病有哪些?。?

脈壓差正常值30-40毫米汞柱。脈壓增大：見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，動(dòng)靜脈瘺，甲亢，嚴(yán)重貧血，風(fēng)濕性心臟病，老年主動(dòng)脈硬化等。脈壓減小：見于心包積液、縮窄性心包炎、主動(dòng)脈瓣狹窄等病人。

3.女，64歲。突發(fā)氣急4小時(shí)，伴咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，不能平臥。高血壓病史10余年。查體：BP190/110mmHg，心率110次/分，律齊，雙肺可聞干性啰音及細(xì)濕啰音。治療措施不正確的是？

A.靜注呋塞米

B.靜注美托洛爾

C.靜注硝普鈉

D.靜注嗎啡

E.高流量吸氧

【正確答案】B

【答案解析】β受體阻滯劑因其負(fù)性肌力作用，僅用于慢性心衰的治療，禁用于急性心衰。本例突發(fā)氣急，咳粉紅色泡沫樣痰，雙肺濕啰音，應(yīng)考慮急性左心衰竭。

問：嗎啡在什么情況可以用，什么情況禁用？

嗎啡是臨床上常用的麻醉劑，有極強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，多用于創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等引起的劇痛，也用于心肌梗死引起的心絞痛，還可作為鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳和止瀉劑。

嗎啡禁用于：

（1）禁用于分娩止痛及哺乳婦女的止痛。因?yàn)閱岱瓤赏ㄟ^胎盤或乳汁進(jìn)入胎兒或嬰兒體內(nèi)，引起呼吸抑制，同時(shí)能對抗催產(chǎn)素對子宮的興奮作用而延長產(chǎn)程。

（2）禁用于支氣管哮喘、肺源性心臟病的病人。因?yàn)閱岱瓤梢种坪粑袠屑?a href="http://m.bhshhw.cn/jibing/kesou/" target="_blank" title="咳嗽" class="hotLink">咳嗽反射，釋放組織胺，收縮支氣管。

（3）禁用于顱腦損傷、顱內(nèi)壓增高的病人。因?yàn)楸酒房蓴U(kuò)張腦血管，升高顱內(nèi)壓。

（4）禁用于嚴(yán)重肝功能減退者。因?yàn)閱岱仍隗w內(nèi)主要在肝內(nèi)代謝。

（5）膽囊炎引起的疼痛不能用嗎啡鎮(zhèn)痛。因?yàn)?，嗎啡能使膽道平滑肌痙攣，奧狄氏括約肌收縮，膽囊及膽道內(nèi)壓力增加，從而促使病情惡化。

4.關(guān)于原發(fā)性高血壓的治療，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？

A.年輕人高血壓，將血壓控制在17.3/10.7kPa（130/80mmHg）以內(nèi)

B.老年人純收縮期高血壓，將血壓控制在160mmHg左右

C.老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平：收縮壓控制在150mmHg以下，如能耐受可降至140mmHg以下，舒張壓＜90mmHg

D.對于血壓控制不理想者，可采用2種類別降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用

E.根據(jù)高血壓病人的血壓情況，調(diào)整降壓藥物的劑量

【正確答案】B

【答案解析】目前一般主張血壓控制目標(biāo)值至少＜140/90mmHg，糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者，血壓控制目標(biāo)值在＜130/80mmHg，老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平：收縮壓控制在150mmHg以下，如能耐受可降至140mmHg以下，舒張壓＜90mmHg但不低于65～70mmHg，舒張壓降得過低可能抵消收縮壓下降得到的益處。

5.有關(guān)心肌梗死后最早出現(xiàn)心電圖改變描述正確的是？

A.相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的T波變高、尖，繼之ST段弓背向上抬高，抬高的ST段與高尖T波的升支融合呈“單項(xiàng)曲線”

B.相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的u波變高、尖，繼之ST段弓背向上抬高，抬高的ST段與高尖T波的升支融合呈“單項(xiàng)曲線”

C.相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的T波變寬，繼之ST段弓背向上抬高，抬高的ST段與高尖T波的升支融合呈“單項(xiàng)曲線”

D.相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的T波變高、尖，繼之ST段弓背向下抬高

E.相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的P波消失

【正確答案】A

【答案解析】心肌梗死后最早出現(xiàn)的心電圖改變是相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的T波變高、尖，繼之ST段弓背向上抬高，抬高的ST段與高尖T波的升支融合呈“單向曲線”。

6.患者女性，56歲。因持續(xù)心悸5天入院。既往體健。查體：BP142/80mmHg，心界不大，心率132次/分，心律不齊，心電圖示：P波消失，代之以f波，心室律絕對不規(guī)則?？刂菩氖衣适走x的藥物是？

A.華法林

B.胺碘酮

C.普羅帕酮

D.腺苷

E.比索洛爾

【正確答案】E

【答案解析】心電圖示：P波消失，代之以f波，心室律絕對不規(guī)則。考慮房顫，控制心室率：β受體拮抗劑；非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫？）；洋地黃。

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