臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第01期

2017-09-07 16:59 來源：

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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第01期：

問題索引：

一、【問題】脛骨平臺骨折怎么分型及治療？

二、【問題】脛腓骨骨折解剖概要及并發(fā)癥有哪些？

三、【問題】脊柱骨折臨床表現(xiàn)有哪些及怎么治療？

具體解答：

一、【問題】脛骨平臺骨折怎么分型及治療？

【解答】

分型

治療

第1型單純脛骨外髁劈裂骨折。

第2型外髁劈裂合并平臺塌陷骨折。

第3型單純平臺中央塌陷骨折。

第4型內(nèi)側(cè)平臺骨折。

第5型脛骨內(nèi)外髁骨折

第6型脛骨平臺骨折同時(shí)有脛骨干骺端或脛骨干骨折。

1.單純劈裂骨折無明顯移位，則采用下肢石膏托固定4～6周。移位明顯者，應(yīng)切開復(fù)位內(nèi)固定。
2.伴有平臺塌陷的劈裂骨折，應(yīng)切開復(fù)位，同時(shí)植骨，內(nèi)固定。
3.脛骨髁中央的塌陷骨折，塌陷小于lcm者，只需下肢石膏固定4～6周。超過lcm或有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者，應(yīng)手術(shù)切開復(fù)位，植骨，內(nèi)固定或外固定。
4.無移位的脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折只需石膏固定4～6周。伴有骨折塌陷者及合并交叉韌帶損傷者，應(yīng)切開復(fù)位，植骨，內(nèi)固定或外固定。
5.第5型骨折為不穩(wěn)定骨折，應(yīng)切開復(fù)位內(nèi)固定。
6.第6型骨折為不穩(wěn)定骨折，應(yīng)切開復(fù)位內(nèi)固定。

二、【問題】脛腓骨骨折解剖概要及并發(fā)癥有哪些？

【解答】1.脛骨中上段的橫切面是三棱形，至中下1/3交界處變成四方形，兩者移行交界處，骨的形態(tài)轉(zhuǎn)變，是骨折的好發(fā)部位。

2.脛骨的前內(nèi)側(cè)位于皮下，又有棱角，故骨折端極易穿破皮膚而形成開放性骨折。

3.脛骨的營養(yǎng)血管從脛骨上、中1/3交界處入骨內(nèi)，在中、下1/3處的骨折營養(yǎng)動脈損傷，供應(yīng)下1/3的血循環(huán)明顯減少，同時(shí)脛骨下1/3幾乎無肌肉附著，由遠(yuǎn)端獲得的血液供應(yīng)很少，因此，脛骨下1/3骨折愈合較慢，容易發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合。

4.脛骨上端與下端關(guān)節(jié)面是相互平行的，若骨折對位對線不良，使關(guān)節(jié)面失去平行，改變了關(guān)節(jié)面的受力面，易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

5.腘動脈在分出脛后動脈后，穿過比目魚肌腱向下走行。此處血管固定，脛骨上1/3骨折時(shí)，由于下骨折段向上移位，可致脛后動脈損傷，可造成小腿下段的嚴(yán)重缺血或壞死。

6.小腿的肌筋膜與脛骨、腓骨和脛腓骨間膜一起構(gòu)成四個筋膜室。由于骨折后骨髓腔出血，或肌肉損傷出血，或因血管損傷出血，均可引起骨筋膜室綜合征，導(dǎo)致肌肉缺血壞死，后期成纖維化，將嚴(yán)重影響下肢功能。

7.在腓骨頸，有腓總神經(jīng)由腘窩后、外側(cè)斜向下外方，經(jīng)腓骨頸進(jìn)入腓骨長、短肌及小腿前方肌群，腓骨頸有移位的骨折可引起腓總神經(jīng)損傷。

三、【問題】脊柱骨折臨床表現(xiàn)有哪些及怎么治療？

【解答】

臨床表現(xiàn)

治療

1.有嚴(yán)重外傷病史，如高空墜落，重物撞擊，塌方事件被泥土、礦石掩埋等。
2.胸腰椎損傷后，主要癥狀為局部疼痛，站立及翻身困難。腹膜后血腫刺激了腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動減慢，常出現(xiàn)腹痛、腹脹甚至出現(xiàn)腸麻痹癥狀。
3.查體必須逐個按壓棘突檢查，如有中線部位的局部腫脹和明顯的局部壓痛，提示后柱已有損傷;胸腰段脊柱骨折常可摸到后凸畸形。
4.合并脊髓或馬尾神經(jīng)損傷可有感覺或運(yùn)動障礙等表現(xiàn)。
5.多發(fā)傷病例往往合并有顱腦、胸、腹臟器的損傷。
6.影像學(xué)檢查有助于明確診斷，確定損傷部位、類型和移位情況。X線攝片是首選的檢查方法。老年人感覺遲鈍，胸腰段脊柱骨折往往主訴為下腰痛，單純腰椎攝片會遺漏下胸椎骨折，因此必須注明攝片部位應(yīng)包括下胸椎（T₁₀_～₁₂）在內(nèi)。通常要拍攝正側(cè)位兩張片子，必要時(shí)加攝斜位片。在斜位片上則可以看到有無椎弓峽部骨折。

1.有嚴(yán)重多發(fā)傷者，應(yīng)優(yōu)先搶救生命。
2.有骨折脫位的應(yīng)盡快復(fù)位固定，以恢復(fù)脊椎的原狀。
3.有脊髓壓迫者，應(yīng)及早手術(shù)解除壓迫，把保證脊髓功能恢復(fù)作為首要問題。
4.積極防治并發(fā)癥。
手術(shù)指征：①頸、胸、腰椎骨折脫位有關(guān)節(jié)突交鎖；②影像學(xué)檢查顯示有骨折碎片進(jìn)入椎管內(nèi)壓迫脊髓；③截癱平面不斷上升；④非手術(shù)治療效果不佳。

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