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腎結核的診斷與鑒別診斷、治療

【考頻指數(shù)】★★★

【考點精講】

腎結核的診斷與鑒別診斷、治療

1.腎結核的診斷

具備以下幾點，應考慮腎結核可能：

（1）慢性膀胱炎，持續(xù)存在并逐漸加重，伴有終末血尿；

（2）尿細菌培養(yǎng)（-），抗菌藥無效；

（3）附睪有硬結，或伴陰囊慢性竇道。

下列檢查有助于診斷：

（1）尿液檢查：尿沉淀涂片找結核桿菌——有決定意義。至少連續(xù)檢查3次。

（2）影像學診斷：

1）B超——簡單易行。

2）MRI水成像——診斷腎結核合并對側腎積水有獨到之處。

（3）膀胱鏡：患側輸尿管口：“洞穴”狀，可見混濁尿液噴出。

注意：膀胱攣縮容量＜50ml，或有急性膀胱炎時，不宜作膀胱鏡檢查。

（4）X線檢查：

1）泌尿系統(tǒng)平片（KUB）可能見到病腎局灶或斑點狀鈣化影或全腎廣泛鈣化。

2）靜脈尿路造影（IVU）可了解患側腎功能、病變程度與范圍。

2.腎結核的治療

（1）藥物治療：抗結核藥物。

（2）手術治療：藥物治療6——9個月無效，腎結核破壞嚴重者。術前抗結核治療不應少于2周。

手術治療原則：

①無泌尿、男生殖系統(tǒng)以外活動性結核病灶；

②手術前已使用足夠劑量和時間的抗結核藥物；

③術中盡量保留正常腎組織。

（3）腎結核手術方法

1）腎切除術

①雙側腎結核一側廣泛破壞，另一側較輕——擇期切除嚴重側。

②一側腎結核，對側腎積水——先引流腎積水，再切除患腎。

2）保留腎組織的腎結核手術

①病灶局限于腎的一極——腎部分切除術。

②局限于腎實質(zhì)表面、閉合性膿腫——結核病灶清除術。

3）腎造瘺術：適用于晚期腎結核，膀胱攣縮合并對側腎重度積水且有尿毒癥，不能接受結核腎切除者。

4）攣縮膀胱的手術治療

在患腎切除及抗結核治療3——6個月，待膀胱結核完全愈合后——腸膀胱擴大術。

【進階攻略】

必須掌握以下內(nèi)容：尿中找到結核桿菌對診斷腎結核有決定意義；腎結核時泌尿系統(tǒng)造影改變：蟲蝕樣破壞、空洞形成、狹窄、甚至不顯影；腎結核一線藥物異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素；膀胱擴大術的前提是結核已治愈、尿道無狹窄?？荚囶}型多樣化，手術方式的選擇是難點，需進行仔細甄別后選擇。

【易錯易混辨析】主要是膀胱炎和血尿的鑒別診斷。①非特異性膀胱炎血尿常與膀胱刺激征同時發(fā)生。而腎結核引起的結核性膀胱炎從尿頻開始，血尿都是膀胱刺激癥狀后一段時間出現(xiàn)。②膀胱結石的膀胱炎在排尿時可有尿線突然中斷，伴有尿道內(nèi)劇烈疼痛。膀胱腫瘤的膀胱刺激癥狀都在長期無痛血尿以后出現(xiàn)。而腎結核血尿多在長時間尿頻以后，以終末血尿為其特點。

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