關(guān)于“臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師歷年考試重點(diǎn)——肺結(jié)核的病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)”的內(nèi)容，相信很多臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考生都在關(guān)注，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯就相關(guān)的考點(diǎn)為大家整理如下，希望對(duì)各位考生復(fù)習(xí)有所幫助：

【肺結(jié)核的病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)】

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點(diǎn)精講】

1.結(jié)核分枝桿菌感染和結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展

（1）人體在首次吸入含結(jié)核分枝桿菌的微滴后，是否感染取決于結(jié)核分枝桿菌的毒力和肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞固有的吞噬殺菌能力。

（2）結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展

1）原發(fā)性結(jié)核（亦稱原發(fā)綜合征）是指既有原發(fā)病灶，又有因原發(fā)病灶中的結(jié)核分枝桿菌沿著肺內(nèi)引流淋巴管到達(dá)肺門淋巴結(jié)而引起的淋巴結(jié)腫大。

2）繼發(fā)性結(jié)核可以是內(nèi)源性復(fù)發(fā)，也可以是外源性重染。內(nèi)源性復(fù)發(fā)是指原發(fā)性結(jié)核感染時(shí)期遺留下來(lái)的潛在病灶中的結(jié)核分枝桿菌重新活動(dòng)而發(fā)生的結(jié)核病。外源性重染是指由于受到結(jié)核分枝桿菌的再感染而發(fā)病。繼發(fā)性結(jié)核病有明顯的臨床癥狀，容易出現(xiàn)空洞和排菌，有傳染性，是防治工作的重點(diǎn)。

3）目前認(rèn)為結(jié)核病免疫保護(hù)機(jī)制主要的是細(xì)胞免疫。

2.臨床表現(xiàn)

（1）癥狀：

常見(jiàn)——全身結(jié)核中毒癥狀，育齡女性可有月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。

主要呼吸道癥狀——咳嗽、咳痰和咯血。以干咳為主，有空洞形成時(shí)，痰量增多，若合并細(xì)菌感染，痰可呈膿性。

合并支氣管結(jié)核——為刺激性咳嗽。約一半患者有咯血，但多為少量咯血，少數(shù)為大咯血。病變累及胸膜時(shí)——胸膜性胸痛，出現(xiàn)大量胸腔積液時(shí)可有呼吸困難。

少數(shù)青少年女性患者——類似風(fēng)濕熱樣表現(xiàn)，稱為結(jié)核性風(fēng)濕癥。

（2）體征：

病變范圍較小時(shí)——肺部可無(wú)體征。

滲出性病變范圍較大或干酪樣壞死時(shí)——有肺實(shí)變體征：觸診語(yǔ)音震顫增強(qiáng)、叩診呈濁音、聽(tīng)診可聞及支氣管呼吸音或細(xì)濕啰音。

較大范圍的纖維條索形成時(shí)——?dú)夤芟蚧紓?cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、叩診呈濁音、聽(tīng)診呼吸音減弱并可聞及濕啰音。

結(jié)核性胸膜炎——胸腔積液體征。

支氣管結(jié)核——局限性哮鳴音。

結(jié)核性風(fēng)濕癥者——可間歇在四肢大關(guān)節(jié)附近有結(jié)節(jié)性紅斑或環(huán)形紅斑。

【進(jìn)階攻略】

結(jié)核病的臨床表現(xiàn)相對(duì)比較典型，尤其是結(jié)核中毒癥狀，容易掌握。需要花時(shí)間掌握體征、叩診音。另外，原發(fā)綜合征的定義需要熟悉?？荚囶}型多為A1和A2型題。

【易錯(cuò)易混辨析】

結(jié)核病咯血——不是反復(fù)咯血。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.關(guān)于結(jié)核病的呼吸系統(tǒng)癥狀，下列哪項(xiàng)正確

A.約1/2的病人有不同程度的咯血

B.痰中帶血可因空洞中血管瘤破裂造成

C.炎癥波及壁層胸膜時(shí)可出現(xiàn)劇烈胸痛

D.咯血后發(fā)熱持續(xù)不退，提示有結(jié)核病播散

E.一般無(wú)急驟出現(xiàn)的呼吸困難

2.某肺結(jié)核患者，痰菌涂片陽(yáng)性，胸片示右上肺新鮮病灶，并出現(xiàn)薄壁空洞，正確的診斷為

A.原發(fā)型肺結(jié)核，痰菌涂片（+）進(jìn)展期

B.早期纖維空洞型肺結(jié)核，痰菌涂片（+）進(jìn)展期

C.浸潤(rùn)型肺結(jié)核，痰菌涂片（+）進(jìn)展期

D.浸潤(rùn)型肺結(jié)核，痰菌涂片（+）穩(wěn)定期

E.原發(fā)型肺結(jié)核，痰菌涂片（+）穩(wěn)定期

3.以下除了哪一項(xiàng)外，均提示有肺結(jié)核病情活動(dòng)

A痰涂片找到抗酸桿菌

B.X線胸片病灶擴(kuò)大

C.病灶邊緣模糊

D.空洞形成

E.病灶密度高，邊界清楚

二、A2型選擇題

1.女，62歲，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核20年，未曾正規(guī)治療。X線胸片示：右上肺4cm大小的球型病灶。其內(nèi)有1.5～2cm的空洞，右肺內(nèi)見(jiàn)纖維索條狀陰影?？v隔右移，右側(cè)胸膜肥厚，左下肺可見(jiàn)散在鈣化灶，該病人的診斷是

A.浸潤(rùn)型肺結(jié)核

B.結(jié)核性胸膜炎

C.慢性血行播散型肺結(jié)核

D.結(jié)核球

E.慢性纖維空洞型肺結(jié)核

2.女性，16歲。低熱、咳嗽1個(gè)月，查體：消瘦，右頸部可觸及數(shù)個(gè)綠豆大小淋巴結(jié)，稍硬、活動(dòng)、無(wú)壓痛，右肺呼吸音稍減弱。胸片見(jiàn)右上鈣化灶.右肺門淋巴結(jié)腫大，診斷首先考慮的是

A.原發(fā)型肺結(jié)核

B.浸潤(rùn)型肺結(jié)核

C.血行播散型肺結(jié)核

D.結(jié)核性滲出性胸膜炎

E.慢性纖維空洞型肺結(jié)核

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.D

【答案解析】關(guān)于結(jié)核病的常見(jiàn)癥狀，一般約1/3的病人有不同程度的咯血，痰中帶血多因炎性病灶的毛細(xì)血管擴(kuò)張所致，而中等量以上咯血是由于空洞中血管瘤破裂造成。如損傷血管或合并支氣管擴(kuò)張時(shí)可發(fā)生大咯血，甚至出現(xiàn)血塊阻塞大氣道而發(fā)生急驟性呼吸困難、窒息。當(dāng)病變累及壁層胸膜時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)胸壁刺痛，一般多不劇烈。根據(jù)上述分析，本題選項(xiàng)A、B、C、E所列的癥狀描述都是不正確的。臨床上顯示，當(dāng)咯血后發(fā)熱持續(xù)不退，提示有結(jié)核病播散，應(yīng)注意加強(qiáng)觀察。

2.C

【答案解析】肺結(jié)核患者，胸片示右上肺新鮮病灶，并出現(xiàn)薄壁空洞，為浸潤(rùn)型肺結(jié)核表現(xiàn)。患者痰菌涂片陽(yáng)性，是結(jié)核活動(dòng)的證據(jù)。因此，正確的診斷應(yīng)為浸潤(rùn)型肺結(jié)核，痰菌涂片（+）進(jìn)展期。

3.E

【答案解析】本試題屬于臨床理解判斷題，但實(shí)際上是考核肺結(jié)核在什么情況下需要抗結(jié)核治療，什么情況下不需抗結(jié)核治療。考生多能掌握，且區(qū)分度較好。

二、A2型選擇題

1.E

【答案解析】慢性纖維空洞型肺結(jié)核x線表現(xiàn)為：一側(cè)或兩側(cè)單個(gè)或多個(gè)偏心的厚壁空洞，多伴有支氣管播散病灶及明顯的胸膜增厚。當(dāng)病變消散吸收，或硬結(jié)鈣化，可見(jiàn)散在鈣化灶?；颊叩腦線表現(xiàn)符合慢性纖維空洞型肺結(jié)核的特點(diǎn)。

2.A

【答案解析】原發(fā)性肺結(jié)核為結(jié)核菌初次侵入人體后發(fā)生的原發(fā)性感染，是青少年肺結(jié)核的主要類型，包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)核?；颊呖捎薪Y(jié)核中毒癥狀，如長(zhǎng)期低熱、輕咳、食欲不振、消瘦等。x線檢查：原發(fā)綜合征可見(jiàn)雙極啞鈴狀征象；支氣管淋巴結(jié)核，可見(jiàn)肺門淋巴結(jié)腫大，或伴肺門炎性浸潤(rùn)。PPD檢查多為強(qiáng)陽(yáng)性。患者臨床表現(xiàn)符合原發(fā)型肺結(jié)核的表現(xiàn)。故選A。

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