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消化系統(tǒng)-結(jié)腸癌的病因、病理分期、臨床表現(xiàn)、診斷及治療

【考頻指數(shù)】★★★

【考點(diǎn)精講】

結(jié)腸癌的病因、病理分期、臨床表現(xiàn)、診斷及治療

1.結(jié)腸癌病因

尚未完全明確，可能與多種因素的綜合作用有關(guān)，如過(guò)多的動(dòng)物脂肪及動(dòng)物蛋白飲食，缺乏新鮮蔬菜及纖維素食品，缺乏適度的體力活動(dòng)及遺傳易感性等。家族性腸息肉病被公認(rèn)為癌前期疾??；結(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎以及結(jié)腸血吸蟲(chóng)病肉芽腫，與結(jié)腸癌的發(fā)生有較密切的關(guān)系。

2.結(jié)腸癌病理

（1）大體形態(tài)分型

1）腫塊型：腫瘤向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，多好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，特別是盲腸，轉(zhuǎn)移晚，預(yù)后好。

2）潰瘍型：向腸壁深層生長(zhǎng)并向周圍浸潤(rùn)，結(jié)腸癌中最常見(jiàn)，易感染、出血，轉(zhuǎn)移早。

3）浸潤(rùn)型：沿腸壁浸潤(rùn)，易致腸腔狹窄、梗阻，多發(fā)于左側(cè)結(jié)腸。

（2）組織學(xué)分型

1）腺癌：最常見(jiàn)。

2）黏液癌：預(yù)后較腺癌差。

3）未分化癌：預(yù)后最差。

3.分期TNM分期：

T代表原發(fā)腫瘤：Tx：無(wú)法估計(jì)原發(fā)腫瘤。T0：無(wú)腫瘤證據(jù)。Tis：原位癌。T1：腫瘤侵及黏膜下層或黏膜肌層。T2：固有肌層受累。T3：侵至漿膜下。T4：穿透漿膜層。

Nx：無(wú)法估計(jì)淋巴結(jié)。N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：1——3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2：4個(gè)及4個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

Mx：無(wú)法估計(jì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

國(guó)內(nèi)過(guò)去常用Dukes分期，目前較少應(yīng)用。

4.擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移

（1）直接浸潤(rùn)：可直接浸潤(rùn)到鄰近臟器。

（2）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：是最主要的轉(zhuǎn)移途徑。

（3）血行轉(zhuǎn)移：最常見(jiàn)為肝，其次為肺、骨等。

（4）其他：種植轉(zhuǎn)移。

5.臨床表現(xiàn)

（1）排便習(xí)慣改變及糞便性狀改變：常為結(jié)腸癌最早出現(xiàn)的癥狀。

（2）腹痛：也是早期癥狀之一。

（3）腹部腫塊：多為瘤體本身，腫塊大多堅(jiān)硬，呈結(jié)節(jié)狀。

（4）腸梗阻癥狀：一般為中晚期癥狀，多表現(xiàn)為慢性低位不完全性腸梗阻，主要表現(xiàn)為腹脹和便秘。左側(cè)結(jié)腸癌有時(shí)可以急性完全性腸梗阻為首先出現(xiàn)的癥狀。

（5）全身癥狀：常有貧血、消瘦、乏力、低熱等。晚期可出現(xiàn)肝大、黃疸、水腫、腹水、直腸前凹腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大及惡病質(zhì)等。

一般右側(cè)結(jié)腸癌以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)，左側(cè)結(jié)腸癌以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為顯著。

6.診斷——以下情況列為高危人群。

凡40歲以上，有：

①Ⅰ級(jí)親屬結(jié)直腸癌史者；

②有癌癥史或腸道絨毛狀腺瘤或息肉病史者；

③大便潛血（+）者；

④有以下兩項(xiàng)以上者：黏液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史、精神創(chuàng)傷史、接受過(guò)盆腔放療病史者。

7.治療

（1）原則——手術(shù)為主。

術(shù)前準(zhǔn)備——腸道準(zhǔn)備：

常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間為3天，口服無(wú)渣流質(zhì)飲食；

術(shù)前一天：服用甲硝唑；

術(shù)前12——24小時(shí)：服用瀉劑清空腸道（復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2000——3000ml）。

（2）手術(shù)方法

1）根治性手術(shù)：切除癌腫所在腸袢+腸系膜+區(qū)域淋巴結(jié)。

2）姑息性手術(shù)——結(jié)腸造口術(shù)。

可以是暫時(shí)性的，待病情好轉(zhuǎn)可再行根治術(shù)；

也可是永久性的，用于伴有完全性腸梗阻、全身情況差不允許做根治性切除術(shù)者。

內(nèi)鏡治療；結(jié)腸腺瘤癌變和黏膜內(nèi)的早期癌可以進(jìn)行內(nèi)鏡下黏膜切除或剝離。術(shù)后病理評(píng)估是否達(dá)到完全切除，必要時(shí)補(bǔ)充外科手術(shù)。結(jié)腸癌梗阻時(shí)可內(nèi)鏡下安置支架解除梗阻癥狀，爭(zhēng)?、衿谖呛系母怕省?/p>

（3）化療：

奧沙利鉑（或伊立替丁）、氟尿嘧啶、四氫葉酸鈣。

（4）預(yù)后

根治性切除術(shù)后5年生存率：60%——80%。

TNM分期：

Ⅰ期，根治性手術(shù)，5年生存率＞90%；

Ⅳ期＜5%。

【進(jìn)階攻略】

該知識(shí)點(diǎn)考核內(nèi)容多，左側(cè)和右側(cè)結(jié)腸癌的主要表現(xiàn)，尤其是右側(cè)結(jié)腸癌的表現(xiàn)最?？己?。另外，需要掌握首發(fā)癥狀、轉(zhuǎn)移途徑、TNM分期。病理也需要熟悉。該內(nèi)容涉及到的考點(diǎn)較多，同學(xué)們需要把握重點(diǎn)，多下功夫。考試題型多樣化，每年約考2——3分。結(jié)腸癌的診斷并不是難點(diǎn)，重難點(diǎn)是手術(shù)方式的選擇；另外，其術(shù)后生存率也是考核點(diǎn)，考試題型多為A型題。

【易錯(cuò)易混辨析】

結(jié)腸癌的術(shù)前準(zhǔn)備：

術(shù)前準(zhǔn)備——腸道準(zhǔn)備：

常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間為3天，口服無(wú)渣流質(zhì)飲食；

術(shù)前一天：服用甲硝唑；

術(shù)前12——24小時(shí)：服用瀉劑清空腸道（聚乙二醇2000——3000ml）。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.哪項(xiàng)不是結(jié)腸癌的手術(shù)禁忌證

A.全身皮膚、黏膜黃染

B.中等量以上腹腔積液

C.左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

D.腹部腫塊或出現(xiàn)腸梗阻

E.廣泛肝內(nèi)轉(zhuǎn)移

2.降結(jié)腸癌最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是

A.貧血、黏液水腫

B.惡心、嘔吐

C.大量頻繁腹瀉

D.排便習(xí)慣改變

E.左腹部觸及腫塊

二、A2型選擇題

1.患者，女性，68歲。因乏力、消瘦和貧血2個(gè)月入院，入院后診為結(jié)腸癌。結(jié)腸癌最可能的部位是

A.直腸

B.乙狀結(jié)腸

C.降結(jié)腸

D.橫結(jié)腸

E.升結(jié)腸

2.男性，65歲，貧血、低熱2個(gè)月，鋇灌腸示升結(jié)腸占位，腸腔狹窄成細(xì)線狀。剖腹探查發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸6cm×5cm腫塊。肝臟多個(gè)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。最佳處理是

A.不做處理，直接關(guān)腹

B.升結(jié)腸腫塊活檢

C.肝臟結(jié)節(jié)活檢

D.升結(jié)腸腫塊和肝臟結(jié)節(jié)活檢

E.切除升結(jié)腸腫塊，肝臟結(jié)節(jié)活檢

3.男，50歲。右下腹隱痛伴低熱、貧血4個(gè)月。下消化道X線鋇劑制造影示回盲部有充盈缺損，升結(jié)腸起始部腸腔狹窄。血CEA明顯增高。下列手術(shù)治療術(shù)式最合理的是

A.回腸、橫結(jié)腸吻合術(shù)

B.全結(jié)腸切除術(shù)

C.局部切除

D.右半結(jié)腸切除術(shù)

E.回腸造口術(shù)

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.D

【答案解析】腹部腫塊或出現(xiàn)腸梗阻本身就是結(jié)腸癌的并發(fā)癥，并非禁忌證。結(jié)腸癌的手術(shù)禁忌證：病人全身情況不能耐受手術(shù)或已有廣泛轉(zhuǎn)移的晚期癌腫。

2.A

【答案解析】降結(jié)腸癌即左半結(jié)腸癌，其最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為便血和黏液血便，有70%以上患者會(huì)出現(xiàn)該癥狀。因便血可造成失血，故患者出現(xiàn)貧血，同時(shí)因黏液血便造成機(jī)體電解質(zhì)、代謝紊亂，可出現(xiàn)黏液水腫，可排除其他選項(xiàng)。

二、A2型選擇題

1.E

【答案解析】右側(cè)結(jié)腸癌（即升結(jié)腸癌）以全身癥狀、貧血和腹部腫塊為主要表現(xiàn)；左側(cè)結(jié)腸癌（即降結(jié)腸癌）以便血、腹瀉、便秘和腸梗阻為主要臨床表現(xiàn)。

2.E

【答案解析】此患者診斷考慮結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移。不能行根治性手術(shù)者，可以行姑息性手術(shù)治療，解除腸腔狹窄，并進(jìn)一步證實(shí)肝結(jié)節(jié)病變性質(zhì)。故選E。

3.D

【答案解析】根治性手術(shù)：包括右半結(jié)腸切除術(shù)（適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的癌）。橫結(jié)腸切除術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)（適用于結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸癌）和乙狀結(jié)腸切除術(shù)。切除范圍除癌腫所在腸袢外，還應(yīng)包括其腸系膜和區(qū)域淋巴結(jié)。

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