膽石病輔助檢查——臨床助理醫(yī)師考試外科精華考點，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容，希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第十二章　膽石病

一、臨床表現(xiàn)

1.膽囊結(jié)石

（1）成分：①膽固醇結(jié)石；②以膽固醇為主的混合性結(jié)石；③黑色膽色素結(jié)石。

（2）典型表現(xiàn)

1）膽絞痛：①上腹部或右上腹部；②呈陣發(fā)性；③向肩胛部和背部放射；④伴惡心、嘔吐。

2）胃腸道癥狀：消化不良。

3）Mirizzi綜合征：嵌頓膽囊頸部的和較大的膽囊管結(jié)石，可壓迫引起肝總管狹窄或?qū)е履懝墀洠R床表現(xiàn)為發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸。

發(fā)生的重要條件——解剖學(xué)變異（膽囊管與肝總管平行）。

4）膽囊積液：膽囊結(jié)石長期嵌頓或阻塞膽囊管但未合并感染時，膽汁中的膽色素被膽囊黏膜吸收，并分泌黏液性物質(zhì)，而致透明無色膽囊積液，稱為“白膽汁”。

2.肝外膽管結(jié)石　繼發(fā)性的膽囊結(jié)石排進膽管，并停留其內(nèi)；原發(fā)性的棕色膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石。

（1）癥狀：平時（-），當結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時——腹痛，寒戰(zhàn)高熱和黃疸（Charcot三聯(lián)征，夏科）。

（2）體格檢查：劍突下和右上腹部深壓痛；感染嚴重可有腹膜刺激征象，并可出現(xiàn)肝區(qū)叩痛；膽囊可被觸及，有觸痛。

（3）輔助檢查

1）影像學(xué)：首選B超。

2）實驗室：①白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高；②血清轉(zhuǎn)氨酶和（或）堿性磷酸酶升高；③血清膽紅素及結(jié)合膽紅素比值升高；④尿膽紅素升高；⑤尿中尿膽原降低或消失；⑥糞尿膽原減少。

二、診斷與鑒別診斷

1.膽囊結(jié)石　病史＋體格檢查；確診：首選——B超。

2.肝外膽管結(jié)石　典型Charcot三聯(lián)征；三聯(lián)征中1～2項＋實驗室和影像學(xué)檢查。

三、治療

1.膽囊結(jié)石

（1）無癥狀：觀察和隨診。

（2）有癥狀和（或）并發(fā)癥：首選腹腔鏡膽囊切除。

下列情況——手術(shù)：①結(jié)石數(shù)量多及結(jié)石直徑≥2～3cm；②膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；③伴有膽囊息肉≥1cm；④膽囊壁增厚（＞3mm）即伴有慢性膽囊炎。

2.肝外膽管結(jié)石　手術(shù)為主。

（1）盡可能取盡結(jié)石。

（2）解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶。

（3）術(shù)后：保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石再發(fā)。

術(shù)后——重點關(guān)注T管引流（膽汁量平均每天200～300ml）

超過——膽總管下端有梗阻

T管拔出，4點注意：

（1）拔除T管前：常規(guī)行T管造影。

（2）造影后：開放T管引流24小時以上。

（3）切忌暴力拔管，以防撕裂膽管及瘺管。

（4）推遲拔管人群：長期使用激素，低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，老年人或一般情況較差者，T管周圍瘺管形成時間較長。

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