臨床助理醫(yī)師考試出血性疾?。貉鼙诋惓Ｋ鲁鲅奶攸c(diǎn)，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第四章　出血性疾病概述　　第一節(jié)　概　述

一、發(fā)病機(jī)制分類

二、輔助檢查

1.束臂試驗(yàn)（毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)）　將血壓計(jì)袖帶系于患者上臂，充氣后使壓力維持在收縮壓和舒張壓之間持續(xù)8分鐘，然后解除壓力，待皮膚顏色恢復(fù)正常后，計(jì)數(shù)直徑5cm范圍內(nèi)的出血點(diǎn)，正常人≤10個出血點(diǎn)，＞10個出血點(diǎn)為陽性?？梢娪冢孩傺“鍦p少或功能異常；②血管性紫癜；③血管性血友?。虎芷渌赫Ｅ钥蔀殛栃?。束臂試驗(yàn)僅為篩選試驗(yàn)，診斷價(jià)值有限。

2.出血時間（BT）　將皮膚毛細(xì)血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需要的時間稱為出血時間。BT的長短主要受血小板的數(shù)量和功能以及受血管壁的通透性和脆性的影響，受血漿凝血因子的影響比較少。＞9分鐘為異常。BT延長見于：①血小板減少或功能異常；②血管性血友病；③應(yīng)用抗血小板藥物（阿司匹林、雙嘧達(dá)莫）；④血管壁異常。

3.血小板計(jì)數(shù)　正常參考值（100～300）×10⁹/L，血小板計(jì)數(shù)＜100×10⁹/L為血小板減少，見于因血小板生成障礙、破壞增多、消耗增多、分布異常所致的各種疾病。血小板＜50×10⁹/L時，輕度損傷可有皮膚紫癜，手術(shù)后可出血，＜20×10⁹/L時，可有自發(fā)性出血。

4.血塊收縮試驗(yàn)　在正常情況下，血液凝固后2小時血塊開始回縮，于18～24小時回縮完全。

5.凝血時間（CT）　試管法將靜脈血放入玻璃試管中，觀察自采血開始到血液凝固所需要的時間。目前基本不用，已被活化的部分凝血活酶時間（APTT）取代。正常參考值4～12分鐘。

6.活化的部分凝血活酶時間（APTT）　正常參考值30～45秒，與正常對照相差10秒以上為異常。部分激活的凝血活酶時間為內(nèi)源凝血系統(tǒng)的一項(xiàng)有價(jià)值的篩選試驗(yàn)。活化的部分凝血活酶時間延長見于：①遺傳性凝血因子缺陷：如A、B型血友病和因子Ⅺ缺乏癥；②慢性肝病、維生素K缺乏、纖溶亢進(jìn)、DIC等所致的多種凝血因子缺乏；③抗凝物質(zhì)增多和應(yīng)用肝素等抗凝藥物，故活化的部分凝血活酶時間是肝素抗凝治療的常用監(jiān)測指標(biāo)。活化的部分凝血活酶時間縮短見于各種高凝狀態(tài)。

7.凝血酶原時間（PT）　在被檢者血漿中加入Ca²⁺和組織因子（組織凝血活酶），觀察血漿的凝固時間。它反映了外源凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況的一項(xiàng)有價(jià)值的篩選試驗(yàn)。正常參考值11～13秒，與正常對照相差3秒以上有臨床意義。

PT延長見于：①凝血因子缺乏（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ）、纖維蛋白原缺乏、慢性肝病、VitK缺乏及DIC；②抗凝藥物（雙香豆素）或抗凝物質(zhì)增多。PT縮短見于：高凝狀態(tài)。

8.凝血酶時間（TT）　受檢血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn)化”凝血酶溶液，測定開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需要的時間，即為血漿凝血酶時間。要反映纖維蛋白原的功能，正常值為16～18s，延長3s以上有臨床意義。TT延長常見于：①纖維蛋白原缺乏或異常纖維蛋白原增多；②纖維蛋白（原）降解物增多；③類肝素樣物質(zhì)增多。

9.血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）　是檢測可溶性纖維蛋白單體的試驗(yàn)。正常人血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)為陰性。

10.血漿D-二聚體測定　繼發(fā)性纖溶癥（如DIC）為陽性或增高，而原發(fā)性纖溶癥為陰性或不升高，此是兩者鑒別的重要指標(biāo)。但是本實(shí)驗(yàn)在血栓形成和臨床出血時也可出現(xiàn)陽性。

三、診斷

1.病史和體格檢查

2.實(shí)驗(yàn)室檢查　根據(jù)上述篩選試驗(yàn)結(jié)果及臨床表現(xiàn)將出血性疾病分為兩類：血管壁功能異常和/或血小板異常所致的出血性疾病和凝血異常所致的出血性疾病。

【經(jīng)典例題1】

血管壁異常所致出血的特點(diǎn)是

A.內(nèi)臟出血

B.遲發(fā)出血

C.皮膚黏膜出血

D.關(guān)節(jié)腔出血

E.肌肉出血

【經(jīng)典例題2】

下列臨床表現(xiàn)不屬于凝血機(jī)制障礙所致的出血是

A.遲發(fā)出血

B.深部血腫

C.皮膚出血點(diǎn)、紫癜

D.關(guān)節(jié)腔出血

E.肌肉出血

［參考答案］1.C；2.C

四、治療原則

1.病因治療　用于獲得性出血性疾病。主要包括脫離或控制增加出血的因素，如停用抗凝藥物、控制感染，積極治療肝腎疾病等。

2.止血治療

（1）補(bǔ)充血小板、凝血因子：必要時輸入血小板懸液用以補(bǔ)充血小板；輸入新鮮血漿或冰凍血漿可補(bǔ)充除TF（Ⅲ因子）、Ca²⁺（Ⅳ因子）以外的凝血因子。

（2）止血藥物：根據(jù)不同出血的原因可選用:①收縮血管，降低血管通透性的藥物如曲克蘆丁、維生素C、糖皮質(zhì)激素等；②VitK：參與合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子，補(bǔ)充VitK能促進(jìn)上述凝血因子的合成；③抗纖溶藥物：抑制纖維蛋白溶解而發(fā)揮止血作用，如氨基己酸、氨甲苯酸等；④促止血因子釋放藥物：能夠促進(jìn)釋放血管性血友病因子（vWF）而改善血小板功能，如去氨加壓素（DDAVP）；⑤局部止血藥：凝血酶、巴曲酶和吸收性明膠海綿等；⑥重組活化因子Ⅳ。

3.其他治療　①免疫治療：可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗CD20單抗治療ITP、血友病A、血友病B等免疫相關(guān)性出血性疾??；②血漿置換：置換掉血漿中的相關(guān)抗體或致病物質(zhì)，如ITP的治療；③手術(shù)：如有脾亢相關(guān)因素時可考慮切脾手術(shù)；④中醫(yī)中藥治療。

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