【提問】慢性腎功能不全的臨床表現、輔助檢查、診斷及治療？

【回答】學員baichen，您好！您的問題答復如下：

這個內容非常多，我們盡量精簡一下：

慢性腎功能衰竭的臨床表現：

腎臟具有強大的代償功能，腎功能喪失75％以下時仍能保持內環(huán)境的穩(wěn)定。慢性腎衰竭患者早期常無明顯臨床癥狀，僅存在腎小球濾過率降低，而血清肌酐和尿素氮正常；但常常有夜間尿量增多、尿滲透壓降低等尿濃縮、稀釋功能障礙的表現。大多數患者常常由于某些應激狀態(tài)引起腎功能急劇惡化或直到晚期大部分腎功能喪失后才出現臨床癥狀。

（一）胃腸道食欲減退和晨起惡心、嘔吐是尿毒癥常見的早期表現。尿毒癥晚期，因唾液中的尿素被分解成為氨，而呼出氣體中有尿味和金屬味。

（二）心血管系統(tǒng)慢性腎衰竭患者常常合并心血管并發(fā)癥。慢性腎臟病患者的白蛋白尿和腎功能不全是心血管事件的獨立危險因素。

1.高血壓和左心室肥大

高血壓是慢性腎衰竭最常見的并發(fā)癥。約95％的慢性腎臟病患者進展到終末期腎衰竭時合并高血壓，高血壓的主要原因是水鈉潴留、細胞外液增加引起的容量負荷過重，腎素升高、交感神經反射增強、N0產生減少和內皮素分泌增加所致的內皮細胞功能異常也參與其發(fā)生。慢性腎衰竭合并的高血壓需積極治療，否則比原發(fā)性高血壓更可能發(fā)展成為惡性高血壓。

許多慢性腎臟疾病患者合并左心室肥厚或擴張型心肌病，是慢性腎衰竭患者最危險的心血管并發(fā)癥，是最常見的死亡病因。其發(fā)生與患者長期高血壓和容量負荷過重有關，此外貧血也是左心室肥厚發(fā)生的獨立危險因素，而動一靜脈吻合術（準備透析或正在透析時使用的血管通路）引起的心輸出量增加，也加重了左心室負擔。

2.冠狀動脈粥樣硬化和周圍血管病

3.充血性心力衰竭

是慢性腎衰竭患者重要的死亡原因之一。病因主要與水鈉潴留有關，高血壓、貧血、酸中毒、電解質紊亂以及心肌缺氧、心肌病變和心肌鈣化也參與了充血性心力衰竭的發(fā)生。

4.心包炎

（三）血液系統(tǒng)

1.貧血

2.出血傾向

（四）呼吸系統(tǒng)

慢性腎衰竭患者即使是在沒有容量負荷的條件下也可發(fā)生肺充血和水腫，此時心臟和肺毛細血管楔壓正常或者輕度升高，X線以雙側肺門毛細血管周圍充血形成的"蝶翼"樣改變?yōu)樘卣?，稱之為"尿毒癥肺"。

約15％一20％患者可發(fā)生尿毒癥性胸膜炎。單側、雙側均可發(fā)生，早期為隨呼吸加重的胸前區(qū)疼痛和胸膜摩擦音，進而表現為漏出性或血性胸腔積液。晚期尿毒癥患者伴隨鈣、磷代謝障礙可發(fā)生肺轉移性鈣化，臨床表現為肺功能減退。

（五）神經肌肉改變

發(fā)生與尿毒癥毒素、水電解質酸堿平衡紊亂、感染、藥物及精神刺激等有關，可表現為中樞神經系統(tǒng)功能紊亂（尿毒癥性腦病）和周圍神經病變。尿毒癥性腦病早期表現為注意力不集中、嗜睡、失眠；隨后發(fā)生輕度行為異常、記憶力減退、判斷錯誤，伴有呃逆、抽搐、肌肉顫動或痙攣等神經肌肉興奮癥狀，晚期表現為抑郁或躁狂、幻覺、精神錯亂等精神癥狀，患者常失去保持固定姿勢之能力、出現肌陣攣、撲翼樣震顫和舞蹈病，嚴重者出現癲癇發(fā)作、木僵和昏迷。周圍神經中感覺神經受累早于運動神經，下肢早于上肢，肢體遠端早于近端。臨床以下肢和足部難以形容的感覺不適，須不斷地運動腿為特征的"不寧腿綜合征"較為常見。

（六）皮膚表現

瘙癢是尿毒癥常見的難治性并發(fā)癥，其發(fā)生原因部分是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥和皮下組織鈣化所致。晚期尿毒癥患者由于血中尿素含量高，揮發(fā)后在皮膚表面形成白色粉末結晶，稱之為"尿素霜"。

（七）骨骼系統(tǒng)慢性腎臟病引起的骨骼病變稱為腎性骨病或腎性骨營養(yǎng)不良。臨床上盡管只有10％的慢性腎衰竭患者在透析前出現骨病癥狀，但應用放射線和骨組織活檢則35％和90％的患者可發(fā)現骨骼異常。

1.高轉化性骨病

2.低轉化性骨病

早期表現為骨軟化癥，骨軟化癥的發(fā)生除維生素D的缺乏所致外，與鋁中毒的關系更為密切。鋁在骨的沉積影響了礦物質的沉積。鋁主要來源于含鋁的磷螯合劑及透析液。

再生不良性腎性骨營養(yǎng)不良見于沒有鋁沉積的患者。臨床特點是PTH水平相對較低。無力性骨病往往是對甲狀旁腺功能亢進癥治療過度的結果。發(fā)生的原因是由于在腹膜透析時使用了超過生理劑量的鈣，或者是血液透析和腹膜透析的病人服用了過量的鈣和維生素D，外源性的鈣抑制PTH分泌，導致血漿PTH降低至不足以維持正常骨轉化的水平。因此對尿毒癥患者不應該把PTH水平降低到120pg／ml以下。

（八）內分泌代謝紊亂

其原因與腎臟對多肽的降解減少、受體功能缺陷、蛋白結合能力的改變和內分泌反饋調控的異常有關。晚期慢性腎衰竭患者經常合并甲狀腺功能低下，患者血漿游離甲狀腺素水平正常，但血漿游離三碘甲腺原氨酸水平低下，甲狀腺素與甲狀腺素結合球蛋白的結合能力下降。由于性腺的激素抵抗和下丘腦一垂體功能紊亂，大多數女性患者閉經（盡管偶爾有月經來潮）、不孕；男性患者陽痿、精子缺乏和精子發(fā)育不良。患者雌激素、雄激素水平降低，卵泡刺激素和黃體生成素水平升高，高催乳素血癥多見。腎臟促紅細胞生成素和活性維生素D的生成減少，但腎素分泌增加。腎臟對胰島素的清除減少，外周組織特別是肌肉組織的胰島素抵抗而導致糖利用障礙?；颊呖崭寡钦；騼H輕度升高，輕度糖耐量異常，胰島素水平輕到中度升高，對胰島素的反應性低下。

（九）感染

慢性腎衰竭患者常合并淋巴組織萎縮和淋巴細胞減少，并且由于酸中毒、高血糖、營養(yǎng)不良以及血漿和組織高滲透壓，導致白細胞功能障礙。從而引起患者對急性感染反應性低下，對超敏反應的反應性降低、延遲以及遲發(fā)性免疫功能降低。而腎移植或腎臟疾病中使用腎上腺皮質激素或免疫抑制劑更增加了感染的危險性。臨床上可表現為呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及皮膚等部位各種感染，并且由于尿毒癥對下丘腦體溫調節(jié)中樞的影響，感染時體溫的升高常不明顯；有時僅表現為腎功能的急劇減退。感染是慢性腎衰竭患者重要的死亡原因，應積極防治。

（十）代謝性酸中毒

成人每天蛋白代謝將產生lmmol／kg氫離子。腎衰竭患者由于腎小管產氨、泌NH４功能低下，每天尿中酸總排泄量僅30一40mmol；每天有20一40mmol H+不能排出體外而在體內潴留。

嚴重的代謝性酸中毒是慢性腎衰竭患者的重要死亡原因。

（十一）水、電解質平衡失調

1.水鈉平衡

GFR正常時，每天由腎臟濾過的鈉可達24000mmol以上，其中99％被腎小管重吸收，1％排出體外。即使GFR降低至正常的l0％，濾過的鈉負荷仍大大超過了每日所需的鈉排泄量。因此，鈉平衡主要取決于水平衡。

一般情況下，大多數病情穩(wěn)定的慢性腎臟病患者，由于原發(fā)病引起的球一管平衡失調，機體鈉、水總量常常輕度增加，但無明顯臨床表現。鈉攝人過多可引起體內鈉潴留，但因患者保持正?？矢?，常能防止高鈉血癥的發(fā)生；并且只要水的攝入不超過自由水清除能力，血鈉濃度將保持正常；但當腎小管濃縮稀釋功能明顯障礙，加之水攝人過多，則會發(fā)生低鈉血癥。容量負荷的增多可加重高血壓、誘發(fā)肺水腫和充血性心力衰竭。當患者原發(fā)病為失鹽性腎病、或因腎外因素（如嘔吐、腹瀉、大量出汗、發(fā)熱）造成體液丟失時，會發(fā)生血容量不足。此時，補水不足可發(fā)生高鈉血癥'（但只要保持正常的渴感，一般可預防），補水過量可發(fā)生低鈉血癥。血容量不足可使殘余腎功能進一步下降，加重尿毒癥癥狀；而血容量恢復正常后，腎功能常能恢復到損傷前的水平。

2.鉀平衡

GFR正常時，腎臟每日濾過的鉀約為700mmol.濾過的鉀大部分在近端腎小管重吸收，尿中排泄鉀主要來源于皮質集合管和遠端腎小管的分泌。慢性腎衰竭患者遠端腎小管和皮質集合管排泄鉀的能力無明顯障礙，發(fā)生高鉀血癥的主要原因：①鉀負荷增加：鉀攝人的增加、蛋白分解增強、溶血、出血、輸入庫存血；②細胞內鉀釋出增加或鉀進入細胞內受到抑制：代謝性酸中毒、β一受體阻斷劑；③鉀在遠端腎小管排泄受到抑制：ACE抑制劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、氨苯蝶啶、螺內酯）和非甾體類抗炎藥（NSAID）；④遠端腎小管鉀排泄障礙：低腎素、低醛固酮（糖尿病腎病、某些類型的遠端腎小管酸中毒）。除非GFR降至loml／min以下，并有明顯的鉀負荷，否則臨床上明顯的高鉀血癥并不常見。

慢性腎衰竭患者體內鉀總含量常常不足，但低鉀血癥并不多見。低鉀血癥的主要原因：①鉀攝入過少；②腎外鉀排除增多：大量出汗和腹瀉等胃腸道失鉀；③腎臟排泄鉀增多：過度利尿以及原發(fā)性腎臟疾病（Fanconi綜合征、Bartter綜合征、Liddle綜合征、腎小管酸中毒以及腎小管一間質疾?。е碌拟泚G失。

3.鈣平衡

慢性腎衰竭患者因腎臟維生素D3的25羥化障礙、活性維生素D合成減少，小腸鈣吸收減少導致低血鈣，加之腎小管排磷減少，磷酸鈣沉積于軟組織增多，進一步造成血鈣（總鈣和游離鈣）的下降。慢性腎衰竭患者由于多伴有酸中毒，掩蓋了低鈣引起的神經肌肉癥狀，一般很少出現低鈣癥狀（注意，是沒有低鈣癥狀，但患者血鈣是低的。）；而常常在糾正代謝性酸中毒后發(fā)生手足抽搐等低鈣癥狀。

4.磷平衡

當GFR低于20ml／min時血清磷開始升高，高磷血癥是嚴重腎衰竭的特征之一。

治療

（一）原發(fā)疾病和加重因素的治療有效治療原發(fā)疾病和消除引起腎功能惡化的可逆因素，是慢性腎衰竭治療的基礎和前提，也是有效延緩腎衰竭進展、保護腎臟功能的關鍵。

1.治療原則

按照慢性腎衰竭的不同階段（腎衰竭分期），選擇不同的防治策略，早期、系統(tǒng)防治，營養(yǎng)治療是慢性腎衰竭治療的基礎。營養(yǎng)治療不僅能治療慢性腎衰竭患者的營養(yǎng)不良，減輕微炎癥狀態(tài)，減少心血管并發(fā)癥發(fā)生；而且可有效延緩慢性腎衰竭的進展。營養(yǎng)治療的核心是低蛋白質飲食。

（1）熱量攝人：充足的熱量攝入是低蛋白質飲食能否發(fā)揮療效的關鍵。

（2）蛋白質攝入：

攝人蛋白質的50％應為高生物效價蛋白（蛋、瘦肉、牛奶、魚等）；避免低蛋白飲食帶來的營養(yǎng)不良。

（3）其他營養(yǎng)素：脂肪攝入量不超過總熱量的30％，缺少的熱量以碳水化合物補充，對于糖尿病腎病患者必要時應注射胰島素保證碳水化合物利用。不飽和脂肪酸／飽和脂肪酸應2：1，膽固醇攝入量少于300mg／d；磷攝入量限制在800mg/d以下（合并高磷血癥者應少于500mg／d）。注意補充葉酸、水溶性維生素以及鈣、鐵、鋅等礦物質。

2.降壓治療 良好的血壓控制不僅可以延緩腎衰竭的進展，而且可以減少心腦血管合并癥的發(fā)生，降低患者死亡率。降壓治療是慢性腎衰竭一體化治療的重要組成部分。

—降壓藥物的選擇

1）血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（ARB）：ACEl和ARB不僅具有：①減少血管緊張素Ⅱ合成或抑制其生物學效應；②降低交感神經的興奮性及去甲腎上腺素的釋放；③抑制激肽酶對緩激肽的降解，增加前列腺素的合成，從而具有良好的降壓療效。而重要的是ACEl和ARB具有良好的腎臟保護作用：①改善腎血流動力學，降低腎小球內壓，減少蛋白尿；②抑制系膜細胞增殖，減少細胞外基質沉積，延緩腎小球硬化；③維持腎臟調節(jié)水鈉平衡的功能；④增加胰島素敏感性，改善慢性腎衰竭患者的胰島素抵抗現象和糖代謝異常；⑤改善脂代謝。此外，ACEl和ARB尚可改善心肌組織重塑，減少心血管事件的發(fā)生。

常用的ACEＩ類藥物：貝那普利、依那普利。ACEl的主要副作用：咳嗽、皮疹、味覺異常及粒細胞減少；在嚴重腎衰竭時可引起高鉀血癥并加重貧血；在低容量血癥、腎動脈狹窄（禁忌癥）時會導致急性腎衰竭。

常用的ARB類藥物：氯沙坦、纈沙坦。

值得注意的是，初期應用ACEl和ARB類藥物應嚴密監(jiān)測腎功能變化。用藥后2個月內血清肌酐上升和／或內生肌酐清除率下降小于30％，是藥物的藥理作用，可在嚴密監(jiān)測下繼續(xù)應用；但如果血清肌酐上升和／或內生肌酐清除率下降大于50％，應立即停藥。嚴重腎衰竭患者應慎用，雙側腎動脈狹窄患者慎用。

2）鈣通道阻滯劑（CCB）：CCB通過抑制細胞膜鈣通道而抑制血管平滑肌收縮，減少外周血管阻力，降低血壓；對鹽敏感型及低血漿腎素活性型高血壓也有良好效果，不影響重要臟器的供血，不影響糖、脂質及尿酸的代謝，并可改善心肌組織重塑，延遲動脈粥樣硬化形成。在腎保護作用方面：①增加腎臟血流量，但不明顯增加腎小球的高濾過與毛細血管內壓；②抑制系膜細胞增殖，減少細胞外基質產生；③調整系膜的大分子物質轉運；④減少自由基的產生；⑤改善人球小動脈的血管重塑；⑥減少組織鈣化。近年研究結果顯示非二氫吡啶類的鈣通道阻滯劑（地爾硫革、維拉帕米）可改善腎小球內毛細血管內壓，也具有降低尿蛋白作用。

常用的CCB類藥物：長效硝苯地平、非洛地平。CCB主要副作用為頭痛、面色潮紅及心悸，少數患者可出現血管神經性水腫。

3）聯合藥物治療：慢性腎衰竭時常常需要2種以上降壓藥物聯合應用才能達到降壓目標。

ACEl或ARB與CCB聯合應用是臨床上常用組合，具有增強藥物療效，減少副作用的效果；而腎小球濾過率低于25ml／min時，噻嗪類利尿劑無效，應禁用。

3.治療慢性腎衰竭患者均合并不同程度的貧血，貧血治療的目標值為：Hb ll0—120g/L（Hct 33％～36％）。

（1）補充鐵劑。

治療方案：①一般情況下可先選擇口服鐵劑；②如患者口服鐵劑無效或合并胃腸道疾病、不易口服鐵劑時，可選用靜脈補鐵。

（2）補充葉酸。

4.腎性骨病治療

5.糾正水電解質和酸堿平衡紊亂

有效循環(huán)血量不足可促進腎功能惡化，并且尿毒癥患者只有維持每日2L以上尿量，才能有效排泄代謝產物。因此，慢性腎衰竭患者應注意液體補充。

6.防治心血管并發(fā)癥有效地控制血壓、糾正貧血和代謝性酸中毒、保持水電解質平衡是防治左心室肥厚、心力衰竭的基礎。在此基礎上對出現心力衰竭的患者，可給予血管擴張劑（硝普鈉、芐胺唑啉）以減輕心臟前后負荷；并給予洋地黃類強心藥物治療，但應密切觀察其中毒反應。對于急性肺水腫、充血性心力衰竭的患者，如無明顯透析禁忌證，應盡早實施血液凈化治療。

7.控制感染

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師---泌尿系統(tǒng)