【提問】患者28歲女性，

4年前孕40天、藥流后一直未懷孕，多次在江蘇省第一人民醫(yī)院生殖中心給予宮內(nèi)人工受精，第一次自然宮內(nèi)人工受精，第2次肌注促絨毛性腺激素500u，第2次肌注促絨毛性腺激素1000u,3次卵泡均20mm，均未排出

1：請(qǐng)問為什么卵泡排不出？

2:請(qǐng)問下一步怎樣治療？

3：請(qǐng)問有什么樣好的建議？

4：哪里醫(yī)院比較專業(yè)？

【回答】學(xué)員jys0007，您好！您的問題答復(fù)如下：

感謝您對(duì)網(wǎng)校的支持，為免貽誤病情，網(wǎng)校不提供臨床問題的解答！

請(qǐng)您參考以下內(nèi)容，希望對(duì)您有所幫助：

卵泡能發(fā)育成熟但排出障礙，其發(fā)生機(jī)制未明，目前較多的設(shè)想是中樞內(nèi)分泌紊亂；局部障礙；高PRL血癥；酶或激酶不足或缺陷導(dǎo)致卵泡液凝集；其他如藥物因素及心因性因素等。

1、中樞內(nèi)分泌紊亂。排卵是一個(gè)復(fù)雜的由多種激素協(xié)同作用完成的過程。中樞內(nèi)分泌紊亂時(shí)可直接影響卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育及排卵的發(fā)生，有研究表明，排卵過程由LH／FSH的峰狀分泌所激發(fā)，主要由LH所激發(fā)。當(dāng)各種原因所致中樞內(nèi)分泌紊亂，LH峰狀分泌水平不夠，LH的分泌量達(dá)不到閡值時(shí)，無法激發(fā)導(dǎo)致卵泡壁被消化和破裂的生物化學(xué)和組織學(xué)變化，但卻可導(dǎo)致減數(shù)分裂的再啟動(dòng)和卵泡細(xì)胞黃素化、分泌孕酮而出現(xiàn)卵泡未排而孕酮升高的“偽排卵”現(xiàn)象。但也有研究報(bào)道LUFS與LH水平無關(guān)。尚有研究報(bào)道LUFS時(shí)LH的作用系LH受體量下降所致。

2 、局部障礙。子宮內(nèi)膜異位癥；盆腔炎等可造成盆腔黏連而導(dǎo)致卵泡不破裂無排卵，但內(nèi)源性LH可促使卵泡細(xì)胞黃素化。有研究表明：卵巢手術(shù)后發(fā)生，主要與卵巢表面稀疏的膜樣黏連有關(guān)。此外，卵巢炎甚至亞臨床的卵巢炎也是造成卵巢被皮增厚而導(dǎo)致LUFS發(fā)生的局部因素。

3、酶或激酶不足或缺陷或前列腺素缺乏。酶的產(chǎn)生也是LH與FSH作用的結(jié)果，LH不足影響CAMP增加，從而使卵巢內(nèi)纖維蛋白和纖溶酶原激活劑活性低下，可使排卵前卵泡細(xì)胞上的纖溶酶原活性降低，影響纖維蛋白的溶解和濾泡壁的自身作用。蛋白溶解酶也對(duì)卵泡破裂起作用，當(dāng)這些酶缺乏即抑制卵泡排卵。

4、高PRL血癥。PRL影響促性腺激素釋放激素（GnRH）的釋放，使血LH下降。飄L可改變E2對(duì)LH的正反饋調(diào)節(jié)作用。此外，PRL還可抑制卵巢分泌E2、P，并降低卵巢對(duì)GnRH的反應(yīng)，使排卵不能發(fā)生。

5、藥物等外部因素作用。藥物促排卵或超促徘卵周期中，該綜合征的發(fā)生率明顯高過自然周期，表明在促排卵過程中卵泡的發(fā)育及成熟程度與自然周期不完全相同。如克羅米酚（CC）可使本綜合征明顯增加，據(jù)認(rèn)為是CC等藥物可導(dǎo)致卵巢基質(zhì)及卵泡黃體化所致。 6、精神心理因素。亦有人認(rèn)為與精神心理因素有關(guān)，長(zhǎng)期不孕婦女處于緊張和不斷的應(yīng)激狀態(tài)中，造成血中催乳素水平反復(fù)出現(xiàn)小峰值而影響排卵。 因?yàn)榘l(fā)生機(jī)制尚不十分明了，故我中心多針對(duì)其LH峰異常、PRL過高、PG缺乏、合并盆腔炎及子宮內(nèi)膜異位等。采用相應(yīng)藥物促排卵治療、手術(shù)治療（卵泡穿刺術(shù)）及精神心理治療等。其中促排卵療法占主導(dǎo)地位，促排卵藥物正確恰當(dāng)?shù)厥褂貌粌H是治療的關(guān)鍵，也是患者妊娠的基礎(chǔ)。

建議先查明原因，再討論治療問題。

【追問】查腦垂體CT未見異常

性腺激素6項(xiàng)均正常

請(qǐng)問還需要那些檢查？

【回答】學(xué)員jys0007，您好！您的問題答復(fù)如下：

感謝您對(duì)網(wǎng)校的支持，請(qǐng)您在答疑編號(hào)下提問，或提供還原考點(diǎn)練習(xí)題的題干和選項(xiàng)，以便我們更好的為您解答！若是臨床問題，未免貽誤患者病情，網(wǎng)校不提供臨床問題的咨詢和解答，建議您咨詢專業(yè)醫(yī)師。祝早日康復(fù)，祝學(xué)習(xí)順利！

【追問】有一側(cè)輸卵管通而不暢，月經(jīng)正常

【回答】 學(xué)員jys0007，您好！您的問題答復(fù)如下：

感謝您對(duì)網(wǎng)校的支持，未免貽誤病情，網(wǎng)校不提供臨床問題的解答！

請(qǐng)您參考以下內(nèi)容，希望對(duì)您有所幫助！

輸卵管通而不暢的原因：造成輸卵管通而不暢或功能障礙的原因主要是急、慢性輸卵管炎癥。輸卵管炎，可分為輸卵管粘膜炎和輸卵管周圍炎，兩者均為輸卵管通而不暢的常見病因。輸卵管粘膜炎嚴(yán)重者可引起管腔完全堵塞而致不孕，輕者盡管管腔未全堵塞，但粘膜皺褶發(fā)生粘連使管腔變窄，或纖毛缺損影響受精卵在輸卵管內(nèi)正常運(yùn)行，中途受阻而在該處著床從而引起宮外孕的發(fā)生。輸卵管周圍炎病變主要在輸卵管的漿膜層，常造成輸卵管周圍粘連，輸卵管扭曲，管腔狹窄，管壁肌蠕動(dòng)減弱，影響受精卵的運(yùn)行。淋菌及沙眼衣原體所致的輸卵管炎常累及粘膜，而流產(chǎn)或分娩后感染往往引起輸卵近端堵塞或通而不暢或輸卵管周圍炎。結(jié)核性輸卵管炎病變重，治愈后多造成不孕，偶爾妊娠，約1/3為輸卵管妊娠。結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎是一種特殊類型的輸卵管炎。該病變系由于輸卵管粘膜上皮呈憩室樣向峽部肌壁內(nèi)伸展，肌壁發(fā)生結(jié)節(jié)性增生，使輸卵管近端肌層肥厚，影響其蠕動(dòng)功能，造成輸卵管通而不暢。輸卵管炎還可由于輸卵管周圍器官或組織炎癥而繼發(fā)，尤其是在輸卵管傘部或卵巢周圍形成炎癥粘連，使輸卵管傘部部分梗阻，甚至不能將排出的卵細(xì)胞吸入輸卵管內(nèi)與精子相遇導(dǎo)致不孕。因此，曾患有附件炎、化膿性闌尾炎、結(jié)核性腹膜炎、肺結(jié)核、子宮內(nèi)膜異位癥的患者，有過不全流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)術(shù)后發(fā)燒、腹痛和產(chǎn)褥感染的患者，淋病等性病患者以及有輸卵管畸形的患者，均有可能導(dǎo)致輸卵管通而不暢。

輸卵管通而不暢的治療：對(duì)于壺腹部，傘端的通而不暢目前醫(yī)療上還沒有什么比較理想的治療方法，如果輸卵管傘端粘連的話可以在腹腔鏡下或開腹做造口及分離周圍粘連，如果是遠(yuǎn)端輕度通而不暢，我們的經(jīng)驗(yàn)是不主張采取過多的治療，這是因?yàn)檩p度通而不暢說明病變比較輕，治療的目的是使病變程度更輕一些，但是目前的很多真對(duì)輸卵管遠(yuǎn)端通而不暢的治療方法都有一定的損傷很可能治療后還不如不治療，有的醫(yī)院主張腹腔鏡治療，我們認(rèn)為不適合，因?yàn)楦骨荤R有創(chuàng)傷，而且腹腔鏡術(shù)中的止血分離主要是電凝灼燒,這都可能使輸卵管組織遭到破壞，引起新的炎癥，造成輸卵管傘端粘連。也有的醫(yī)院建議做介入，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)介入只對(duì)輸卵管近端有效對(duì)于遠(yuǎn)端的堵塞或通而不暢是沒有什么作用的，輸卵管介入用的只是一根極細(xì)的導(dǎo)絲直徑1mm左右所以用這么細(xì)的一根絲來疏通這么粗的管腔是不現(xiàn)實(shí)的，而且壺腹部肌層比較薄，黏膜血管豐富，做介入容易穿孔，容易出血。三是壺腹部走形迂曲而導(dǎo)絲是直的無法適應(yīng)輸卵管壺腹部的局部解剖特點(diǎn)所以不適合做介入復(fù)通。

目前唯一能采取的真對(duì)輸卵管遠(yuǎn)端通而不暢的方法是輸卵管通水，不過效果并不理想。通水有普通通水和X光直視下選擇性插管通水或者宮腔鏡下通水等。利用水壓的力量分離輸卵管的粘連使輸卵管更通暢，減少宮外孕的發(fā)生，只能說起到減少的作用不能完全避免，輸卵管遠(yuǎn)端的特殊解剖結(jié)構(gòu)注定了這里沒有什么方法來很好的解決。 普通通水就是我們平時(shí)用的常規(guī)輸卵管通液，這種方法的水壓的力量比較小，對(duì)遠(yuǎn)端通而不暢的療效甚微，由于普通通水是盲通看不到液體在輸卵管內(nèi)的具體充盈狀況，所以無法預(yù)知通液后的通暢情況，而且有增加感染的機(jī)會(huì)，不宜多做，其優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉。

經(jīng)X線直視下的通液，也就是選擇性輸卵管鍤管造影，在X光下將導(dǎo)管插入輸卵管管內(nèi)，然后注藥這個(gè)力量很大，也叫高壓注藥，由于是通過X線下直視操作能清楚的了解插管通液后輸卵管的通暢程度并能拍片觀查，所以可以隨意拿握注液壓力及速度，但是缺點(diǎn)是費(fèi)用較高2000元，其治療效果也不是很理想。

宮腔鏡下通液，其治療方法是將導(dǎo)管插入輸卵管管口，注藥，其通液力量大于普通通水但術(shù)中看不到輸卵管的管腔，無法了解術(shù)中及術(shù)后的治療情況，無法掌握術(shù)中注液壓力及速度。從而無法達(dá)到預(yù)想效果,醫(yī)療上不主張應(yīng)用.

我們對(duì)于這樣遠(yuǎn)端的通而不暢主張?jiān)囋?－2年，不孕的話建議試管嬰兒治療,一但受孕要高度警惕宮外孕的發(fā)生。

另外也有些醫(yī)院讓患者做理療，微波，灌腸，服用中藥，這些治療對(duì)輸卵管的炎癥有一定的作用，但是對(duì)于已經(jīng)造成的輸卵管腔內(nèi)部分粘連是沒有什么用的，因此不主張采用。另輸管鏡就目前技術(shù)原因?qū)斅压苓h(yuǎn)端通而不暢亦無治療意義

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師---女性生殖系統(tǒng)