鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師病史采集答題思路和技巧

病史采集是給出一個簡短的病史，讓你進行詳細病史的詢問采集

如：男性，23歲，發(fā)熱伴鼻塞3天。

當你看到這個試題之后，首先要仔細分析這一簡短病史，從中找到病人的主癥，也就是病人感覺最嚴重的促使他就醫(yī)的主要因素。在一個簡短的病史中，主癥可能在前，也可能在后，例如這個例題顯示的癥狀有兩個：發(fā)熱、鼻塞。顯然主癥是發(fā)熱。找到主癥后，第二步就是找到輔癥，就是指僅次于主癥促使他就醫(yī)的因素。例如例題顯示的輔癥就是鼻塞。在一個簡短的病史中，除了主癥、輔癥之外，一定還有附加條件，例題中顯示的附加條件是：男性，23歲。經(jīng)過以上的分析后，我們可以得出一個結(jié)論：

「主訴分析結(jié)果」

主癥：發(fā)熱3天

輔癥：鼻塞

附加條件：男性，23歲。

依據(jù)分析結(jié)果，我們在粗略的推測一下這個疾病可能歸屬于什么系統(tǒng)？

「疾病歸類分析」急性上呼吸道感染

這樣，我們在采集病史時就不會因為疾病歸類錯誤而出現(xiàn)大的偏差。（注意：這一部分不作為卷面回答）

采集病史的要點是現(xiàn)病史，現(xiàn)病史的采集分兩部分：1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問；2.診療經(jīng)過。顯然重中之重是“根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問”。必須記住，這部分的詢問內(nèi)容有5個內(nèi)容：

（1）發(fā)病誘因；（2）主要癥狀：（3）次要癥狀；

（4）伴隨癥狀；（5）一般情況。

其中（2）（3）（4）是最重要的，必須詢問清楚。

以上的詢問內(nèi)容，（5）基本不會有較大的變化，絕大多數(shù)是食欲、二便、睡眠及體重情況。

對治療經(jīng)過的詢問，主要內(nèi)容是兩部分：

（1）是否到醫(yī)院就診？做過什么檢查項目？

（2）治療用藥情況，效果如何？

最后要詢問的是其他相關(guān)病史。這部分內(nèi)容簡單，基本成為套路：

1.是否有藥物過敏史（手術(shù)史）？

2.與本病史相關(guān)的既往病史等

以上的病史采集，一定要努力做到邏輯性強，層次、條理清楚，切忌思維混亂，東一句西一句的亂問。如果你問的條理不清，即使你問診的內(nèi)容都有了，也很難獲得高分。另外需要強調(diào)的是，一定要避免暗示性問診，否則可能會被判定為無效回答的哦。