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神經(jīng)外科病歷——病歷書寫規(guī)范各??撇v的書寫要點

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  1.現(xiàn)病史

  (1)同神經(jīng)內(nèi)科。

  (2)顱腦損傷:損傷的時間、性質(zhì)、機理(加速 、減速、擠壓、傳導(dǎo)、“揮鞭”、爆震),頭部著力部位,有無原發(fā)或再發(fā)昏迷及其持續(xù)時間,有無中間清醒期(意識好轉(zhuǎn)期)及其持續(xù)時間,有無抽搐、嘔吐(次數(shù)、內(nèi)容、量),伴隨外傷和處理經(jīng)過。[醫(yī) 學(xué)教育網(wǎng) 搜集整理]

  2.過去史、個人史、家族史

  同神經(jīng)內(nèi)科。

  3.體格檢查

  急性顱腦損傷的嚴(yán)重程度按國際標(biāo)準(zhǔn)評定(表2)。

  (1)輕型:總分為13~15分(傷后意識障礙20分鐘內(nèi))。

 ?。?)中型:總分為9~12分(傷后意識障礙20分鐘~6小時)。

 ?。?)重型:總分為3~8分(傷后昏迷或再次昏迷在6小時以上)。

 ?。▏鴥?nèi)分型有特重型,其特點為:晚期腦疝,合并多臟器損傷等。)

表2 Glasgow Coma Scale(GCS)分型


睜眼反應(yīng) 記分 語言正確 記分 運動反應(yīng) 記分
可自動睜眼 4 回答正確 5 能執(zhí)行檢查者命令 6
聲音刺激后睜眼 3 回答錯亂 4 能指出疼痛部位 6
疼痛刺激后睜眼 2 詞句不清 3 刺痛時躲避 4
無反應(yīng) 1 只能發(fā)音 2 刺痛時肢體屈曲(去皮層強直) 2
    無反應(yīng) 1 刺痛時肢體過伸(去大腦強直) 2
        無反應(yīng) 1

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