腦器質(zhì)性精神障礙（brain organic mental disorders）是指由于腦部感染、變性、血管病、外傷、腫瘤等病變引起的精神障礙，又稱腦器質(zhì)性精神?。╞rain organic psychosis）。隨著人類壽命的延長，老齡人口逐漸增加，腦器質(zhì)性精神障礙的發(fā)病率也明顯地增高。

　　腦器質(zhì)性精神障礙的臨床表現(xiàn)仍可概括為急性腦器質(zhì)性綜合征兩種。急性腦器質(zhì)性綜合征起病多急驟，病情發(fā)展較快，病程較短，損害范圍較局限，預(yù)后多良好，其病變往往是可逆性的。慢性腦器質(zhì)性綜合征則起病多緩慢。病情發(fā)展較慢，有逐漸加重趨勢(shì)，病程多持久，預(yù)后較差。病變常不可逆。不少腦器質(zhì)性精神障礙既有器質(zhì)性的臨床特征，又伴有某些顯而易見器質(zhì)性障礙的表現(xiàn)，兩者之間有相互交織、相互重疊現(xiàn)象。本節(jié)將介紹幾種常見腦部疾病伴發(fā)的精神障礙。

　　一、顱腦外傷所致精神障礙

　　顱腦外傷性精神障礙是指顱腦受到外力的直接或間接作用，引起腦器質(zhì)性或功能性障礙時(shí)出現(xiàn)的精神障礙。平時(shí)與戰(zhàn)時(shí)均屬多見，青壯年居多。

　　[病因及發(fā)病機(jī)理]

　　各種原因?qū)е碌拈]合性與開放性顱腦損傷是發(fā)病主要因素，個(gè)體的素質(zhì)特征及外傷后的心理社會(huì)因素有一定作用。閉合性顱腦外傷所致精神障礙尤為常見，開放性顱腦損傷則與遠(yuǎn)期或慢性精神障礙的關(guān)系密切。顱腦外傷越重，發(fā)生精神障礙的機(jī)會(huì)越大，持續(xù)的時(shí)間也越長。意識(shí)障礙與間腦和腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害密切相關(guān)，額葉和顳葉損害易致人格改變和精神病樣癥狀。

　　[臨床表現(xiàn)]

　　（一）急性期精神障礙

　　1．意識(shí)障礙：見于閉合性腦外傷，可能是由于腦組織在顱腔內(nèi)的較大幅度的旋轉(zhuǎn)性移動(dòng)的結(jié)果。腦震蕩意識(shí)障礙程度較輕，可在傷后即發(fā)生，持續(xù)時(shí)間多在半小時(shí)以內(nèi)。腦挫傷患者意識(shí)障礙程度嚴(yán)懲持續(xù)時(shí)間可為數(shù)小時(shí)至數(shù)天不等，在清醒的過程中可發(fā)生定向不良，緊張、恐懼、興奮不安、豐富的錯(cuò)覺與幻覺，稱為外傷性譫妄。如腦外傷時(shí)的初期昏迷清醒后，經(jīng)過數(shù)小時(shí)到數(shù)日的中間清醒期，再次出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)，應(yīng)考慮硬腦膜下血腫。

　　2．遺忘癥：當(dāng)患者意識(shí)恢復(fù)后常有記憶障礙。外傷后遺忘癥的期間是指從受傷時(shí)起到正常記憶的恢復(fù)。以逆行性遺忘不常見（即指對(duì)受傷前的一段經(jīng)歷的遺忘），多在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)。部分患者可發(fā)生持久的近事遺忘、虛構(gòu)和錯(cuò)構(gòu)，稱外傷后遺忘綜合征。

　?。ǘ┖笃诰裾系K

　　1．腦外傷后綜合征：多見。表現(xiàn)頭痛、頭重、頭昏、惡心、易疲乏、注意不易集中、記憶減退、情緒不穩(wěn)、睡眠障礙等，通常稱腦震蕩后綜合癥，癥狀一般可持續(xù)數(shù)月。有的可能有器質(zhì)性基礎(chǔ)，若長期遷延不愈，往往與心理社會(huì)因素和易患素質(zhì)有關(guān)。

　　2．腦外傷后神經(jīng)癥：可有疑病，焦慮、癔癥等表現(xiàn)，如痙攣發(fā)生、聾啞癥、偏癱、截癱等，起病可能與外傷時(shí)心理因素有關(guān)。

　　3．腦外傷性精神癥：較少見。可有精神分裂癥樣狀態(tài)，以幻覺妄想為主癥，被害內(nèi)容居多。也可呈現(xiàn)躁郁癥樣狀態(tài)。

　　4．腦外傷性癡呆：部分嚴(yán)懲腦外傷昏迷時(shí)間較久的患者，可后遺癡呆狀態(tài)，表現(xiàn)近記憶、理解和判斷明顯減退，思維遲鈍。并常伴有人格改變，表現(xiàn)主動(dòng)性缺乏、情感遲鈍或易激惹、欣快、羞恥感喪失等。

　　5．外傷性癲癇。

　　6．外傷后人格障礙：多發(fā)生于嚴(yán)懲顱腦外傷，特別是額葉損傷時(shí)，常與癡呆并存。變得情緒不穩(wěn)、易激惹、自我控制能力減退，性格乖戾、粗暴、固執(zhí)、自私和喪失進(jìn)取心。

　　[診斷]

　　診斷依據(jù)：

　　（一）首先要確定有無腦外傷。了解外傷前后詳細(xì)經(jīng)過，包括受傷時(shí)間、原因、性質(zhì)、程度，有無意識(shí)障礙，意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間及伴發(fā)癥狀。遇有工傷事故、交通事故、或日常生活糾紛中所發(fā)生的腦外傷，因常牽涉到人事關(guān)系及賠償問題更宜慎重對(duì)待，除病人自述外，應(yīng)有旁證，包括當(dāng)時(shí)醫(yī)生疹治的詳細(xì)記錄，或邀外科或神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)診，除非確有腦外傷的診斷依據(jù)，勿輕易下腦外傷后遺癥診斷。

　?。ǘ┰斪魃窠?jīng)系統(tǒng)檢查：有無局限性體征。

　?。ㄈ┹o助檢查：頭顱平片（正側(cè)位、顱底位）腦超聲診斷、腦電圖、顱腦CT檢查及心理測驗(yàn)等。

　?。ㄋ模┡懦鞣N神經(jīng)癥：精神分裂癥、情感性障礙、病態(tài)人格、慢性硬膜下血腫及其它腦器質(zhì)性疾病所致的精神障礙。

　　[病程與預(yù)后]

　　病程和預(yù)后均與外傷的性質(zhì)、類型、部位、意識(shí)障礙及遺忘癥的時(shí)間、有無并發(fā)癥、治療條件，以及個(gè)體素質(zhì)、心理社會(huì)因素等密切相關(guān)。一般認(rèn)為較輕的急性精神障礙在積極治療下，可于1～2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。后期精神障礙病程較遷延，如外傷性神經(jīng)癥和外傷后綜合征可持續(xù)多年，但經(jīng)過適宜治療仍有可能痊愈外傷性癡呆及人格改變預(yù)后較差。

　　[治療]

　?。ㄒ唬┘毙云冢阂燥B腦外傷的?？铺幚頌橹?，當(dāng)生命體征穩(wěn)定后以臥床休息和對(duì)癥處理為主。對(duì)興奮躁動(dòng)并確診為非顱內(nèi)出血所致者，在密切觀察瞳孔與意識(shí)狀態(tài)情況下，予以小劑量抗精神病藥或抗焦慮藥。

　?。ǘ┖笃诰裾系K的治療：腦外傷后綜合癥與神經(jīng)癥參閱相應(yīng)神經(jīng)癥的治療，對(duì)恐懼與抑郁者可選用三環(huán)類抗抑郁藥治療，腦外傷后精神病可選用抗精神病藥治療。對(duì)癡呆和人格改變以管理、教育和訓(xùn)練為主或予以行為治療。神經(jīng)營養(yǎng)藥對(duì)智力障礙可獲一定效果。

　　[病例]

　　男，24歲，戰(zhàn)士。于作戰(zhàn)時(shí)頭部受彈傷，子彈自左顳部進(jìn)入，同時(shí)側(cè)眼外側(cè)部穿出，當(dāng)即意識(shí)喪失。四日后才逐漸清醒，情緒急躁易怒，甚至毆人等。

　　住院后，見人即握手，表現(xiàn)熱誠親切，把握手用力過猛，令人疼痛不能忍受，引起患者狂笑。自稱既往曾駕駛過飛機(jī)，出國留學(xué)四年，精通兩國外語等均屬虛構(gòu)。談話中態(tài)度傲慢，盛氣凌人，時(shí)而狂歡，時(shí)而悲哀。近事記憶不良，如問醫(yī)生姓名，立即遺忘，亦不知何時(shí)住院，由何處送來，定向力不良，無自知力。

　　診斷：腦外傷性精神障礙躁狂狀態(tài)伴柯薩科夫綜合征。

　　二、腦腫瘤所致精神障礙

　　腦腫瘤病程中可出現(xiàn)各種精神障礙，以情感淡漠、意識(shí)障礙、智力減退人格改變?yōu)槎嘁?，發(fā)生率各家報(bào)導(dǎo)不一，國內(nèi)為33～50%，國外為70%，30歲以后較多見。

　　[病因和發(fā)病機(jī)理] 精神障礙表現(xiàn)與發(fā)生率同腦腫瘤部位，性質(zhì)，年齡等因素有關(guān)。

　?。ㄒ唬┠[瘤部位：精神癥狀以額葉、顳葉、胼胝體等部位腫瘤多見，出現(xiàn)時(shí)間早，程度也嚴(yán)重，次為頂葉、三腦室及腦干。雙側(cè)大腦及多發(fā)性腫瘤較單側(cè)腦及單個(gè)腫瘤多見，幕上腫瘤較幕下多見。

　　（二）腫瘤性質(zhì)：以各型膠質(zhì)瘤、腦膜瘤與轉(zhuǎn)移癌多見，其中以多形性成膠質(zhì)細(xì)胞瘤及轉(zhuǎn)移瘤發(fā)展迅速，星形細(xì)胞瘤、腦膜瘤進(jìn)展較緩慢。惡性腫瘤所致精神障礙較良性者多見。

　?。ㄈ┠挲g：腦腫瘤發(fā)生在20歲之前以意識(shí)障礙為主，30歲以后則以智力減退和人格改變多見，情感淡漠則見于各年齡組。

　?。ㄋ模┢渌猴B內(nèi)壓增高與出現(xiàn)精神癥狀的關(guān)系尚難肯定。有人認(rèn)為遺傳因素及個(gè)體反應(yīng)可增加精神癥狀的發(fā)生率。

　　[臨床表現(xiàn)]

　?。ㄒ唬┮话惆Y狀：腦腫瘤的精神癥狀并無任何特殊性，通常幾個(gè)方面均有不同程度的障礙或某一方面較突出，偶見重精神病征象。一般而言，發(fā)展較快的腦腫瘤易致認(rèn)知功能紊亂，迅速發(fā)展的腦瘤常產(chǎn)生急性腦器質(zhì)性綜合征，伴有明顯的意識(shí)障礙，發(fā)展緩慢的腦腫瘤較少發(fā)生精神障礙，后期可有癡呆綜合征或人格改變。

　　1．意識(shí)障礙：輕者可見注意范圍縮窄、集中困難、近記憶不良、反應(yīng)遲鈍、思維不連貫、定向障礙及嗜睡，隨著病情進(jìn)展出現(xiàn)意識(shí)障礙加重，直至昏迷。早期意識(shí)障礙具有波動(dòng)性，間有意識(shí)相對(duì)清醒期。

　　2．記憶障礙：早期為近記憶減退或近事遺忘，后可出現(xiàn)定向障礙或korsakov綜合征。

　　3．智力障礙：表現(xiàn)為全面癡呆，聯(lián)想緩慢，思維貧乏，定向障礙，記憶困難，計(jì)算、理解和判斷不良。

　　4．情感障礙：腦腫瘤初期由于個(gè)體對(duì)大腦功能障礙的適應(yīng)不良而情緒不穩(wěn)，易激惹。隨病情發(fā)展出現(xiàn)焦慮，抑郁或欣快。后期則以情感淡漠為主，缺乏主動(dòng)性，對(duì)周圍事物不關(guān)心，對(duì)親人冷漠。

　　5．人格改變：與以往性格判若兩人，表現(xiàn)為主動(dòng)性喪失，羞恥感消失，低級(jí)意向增加，行為幼稚及不道德行為。

　　6．其它：腦腫瘤的早期或任何階段可出現(xiàn)各種精神狀態(tài)，如類精神分裂癥，類躁狂抑郁癥、類偏執(zhí)性精神病的臨床相。可有幻視、幻聽、幻觸及感知綜合障礙，妄想的內(nèi)容簡單、膚淺，結(jié)構(gòu)松馳而不固定。

　?。ǘ┎煌课荒X腫瘤的精神癥狀：臨床上僅有早期出現(xiàn)的精神癥狀具有定位意義，以后隨著病情發(fā)展，腫瘤使鄰近及遠(yuǎn)處腦組織發(fā)生水腫、推移、擠壓，腦室系統(tǒng)受壓變形，腦脊液動(dòng)力學(xué)改變、血循環(huán)受阻等，腦部損害范圍復(fù)雜化，以致往往反映不同腫瘤部位的特異性，故有人估計(jì)腦腫瘤的精神癥狀有定位意義的不到5%.

　　各部位腦腫瘤所致精神癥狀略述如下：

　　1．額葉：精神癥狀較其它部位多見（約70%），往往在早期及神經(jīng)系統(tǒng)體征尚未顯現(xiàn)之前發(fā)生，主要有：（1）主動(dòng)性缺乏，（2）情緒障礙，（3）智力障礙，（4）人格改變，（5）括約肌機(jī)能失控，（6）其它：如言語吶吃、運(yùn)動(dòng)性失語、無動(dòng)性緘默、或抽搐發(fā)作等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。有的出現(xiàn)精神分裂癥樣或躁郁癥樣癥狀，多見于額葉腦膜瘤，易發(fā)生誤診。

　　2．顳葉：除出現(xiàn)酷似額葉腫瘤的持續(xù)性精神癥狀外，還可有作性癥狀，如痙攣發(fā)生（50%）、鉤回發(fā)作。后者常以幻嗅和幻味覺開始，隨即出現(xiàn)意識(shí)障礙，呈夢(mèng)囈樣狀態(tài)，談話或活動(dòng)中止，雙目凝視，可有非真實(shí)感、舊事如新癥、似曾相識(shí)癥、感知綜合障礙、強(qiáng)迫思維、異?？植阑蛲蝗磺榫w變化，同時(shí)伴有伸舌、舐唇、咀嚼、摸衣等不自主動(dòng)作。有時(shí)可出感覺性失語。

　　3．頂葉：精神癥狀較少?？捎幸砸钟魹橹鞯那榫w改變，其它如主動(dòng)性減少、思維緩慢、理解困難。此外作為頂葉癥狀的有失用與失認(rèn)。損害在優(yōu)勢(shì)側(cè)時(shí)，可有Gerstmann綜合癥（即手指失認(rèn)、計(jì)算不能、書寫不能和左右不分）非優(yōu)勢(shì)側(cè)的癥狀有半側(cè)身體失認(rèn)，疾病失認(rèn)。［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理］

　　4．枕葉：精神癥狀少見?？沙霈F(xiàn)幻視。

　　5．胼胝體：常于早期出現(xiàn)、嚴(yán)重且多樣的精神癥狀，表現(xiàn)智力減退、記憶障礙、人格改變等。

　　6．間腦：出現(xiàn)精神癥狀較少，以顯著的記憶障礙為主，也可有柯薩科夫綜合征、癡呆、人格改變、情緒障礙、嗜睡等。

　　7．垂體：除內(nèi)分泌機(jī)能障礙外，可有精神遲鈍，行為被動(dòng)、性欲減退、嗜睡等。

　　8．幕下（顱后凹）：以早期出現(xiàn)意識(shí)障礙為主，精神癥狀少見。

　　（三）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征：多有頭痛、嘔吐、眩暈、痙攣發(fā)作、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高征象及限局性的定位體征。

　　[診斷及鑒別診斷]

　　腦腫瘤時(shí)精神癥狀多數(shù)發(fā)生在神經(jīng)癥狀出現(xiàn)之后，故在原發(fā)病已確診情況下，精神癥狀不論呈何種表現(xiàn)，診斷一般不難。但前額葉，顳葉及胼胝體腫瘤時(shí)，精神癥狀往往為首發(fā)表現(xiàn)，發(fā)致臨床診斷易誤診為非器質(zhì)精神疾病，故需注意。

　?。ㄒ唬┰敿?xì)收集病史：了解既往有無精神病史，若中年以后首次出現(xiàn)精神活動(dòng)異常，人格改變、小便失控，再有頭痛或者癲癇發(fā)作，要考慮腦瘤可能；

　?。ǘ┚駲z查著重注意有無意識(shí)障礙和智力障礙；

　?。ㄈ┳屑?xì)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)與軀體檢查：有無可疑的陽性體征，各項(xiàng)輔助檢查（如頭顱平片、腦電圖、顱腦CT檢查，無疑有助于腦瘤診斷，但任何單項(xiàng)檢查均有一定的陰性率，故須結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)全面考慮，必要時(shí)行顱腦核磁共振檢查。成人腦部轉(zhuǎn)移癌以來自肺、肝、腎、胃者居多，進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查。

　　鑒別診斷中注意與神經(jīng)癥、精神分裂癥和躁郁癥相鑒別。還應(yīng)排除能引起相應(yīng)精神障礙的其它腦器質(zhì)性疾病。

　　[病程和預(yù)后]

　　取決于原發(fā)病的療效。

　　[治療]

　?。ㄒ唬┎∫蛑委煛Ｒ允中g(shù)治療為主。

　　（二）脫水療法。

　?。ㄈ┧幬镏委煟簾o意識(shí)障礙情況下出現(xiàn)精神興奮狀態(tài)時(shí)，可適當(dāng)采用安定劑，如硝基安定5～10毫克，或安定期10～20毫克肌注或靜注。慎用抗精神病藥物。

　　三、腦血管病所致精神障礙

　　是指由于腦血管病變（包括出血性和缺血性）造成組織血流供應(yīng)不正常所致的精神障礙。一般進(jìn)展緩慢，常因座中引起急性加劇，病程波動(dòng)，由于側(cè)枝循環(huán)學(xué)抽樣調(diào)查（1982）發(fā)現(xiàn)其時(shí)點(diǎn)患病率為0.45%.，城鄉(xiāng)患病率之比約為3：1.

　　（一）高血壓病所致的精神障礙：我國成人中高血壓病患病率為3～10%，平均7.8%.動(dòng)脈壓的持續(xù)升高，細(xì)小動(dòng)脈痙攣和硬化導(dǎo)致腦供血不足或缺血，產(chǎn)生一過性或持續(xù)性的神經(jīng)精神障礙。由于腦血管的功能性或器質(zhì)性改變，使短暫的和持久的精神障礙交織在一起，增加了精神癥狀的復(fù)雜性，個(gè)體易感性心理社會(huì)因素也與精神障礙的發(fā)生有關(guān)。

　　高血壓病的初期可沒有任何自覺癥狀。部分患者出現(xiàn)類似神經(jīng)衰弱的臨床表現(xiàn)，由于過份關(guān)注自己的病情或?qū)ψ渲邪l(fā)作的恐懼，而表現(xiàn)出焦慮不安、憂慮、疑病觀念或死亡恐怖。當(dāng)血壓急劇增高出現(xiàn)高血壓危象或者高血壓腦病時(shí)，出現(xiàn)的意識(shí)障礙以朦朧狀態(tài)、譫妄狀態(tài)或精神錯(cuò)亂狀態(tài)為多見，伴有恐怖性幻覺、片斷的妄想，定向力不良，思維不連貫及精神運(yùn)動(dòng)興奮、沖動(dòng)、自傷、傷人等行為。某些患者不產(chǎn)生意識(shí)障礙，而表現(xiàn)為幻覺妄想狀態(tài)，幻覺與妄想內(nèi)容常相互聯(lián)系，妄想缺乏系統(tǒng)性，雖然對(duì)癥狀缺乏批判能力，但與環(huán)境接觸良好。精神癥狀的出現(xiàn)往往可使原有的高血壓病加重，如果意識(shí)障礙持續(xù)存在或不斷加重時(shí)，預(yù)后不良。

　?。ǘ┒喟l(fā)梗塞性癡呆（multi-infarct dementia，MID）：以往稱腦動(dòng)脈硬化性精神病或動(dòng)脈硬化癡呆，近年又稱血管性癡呆（Vascular dementia）。國外本癥發(fā)病率頗高，歐美報(bào)告約占老年期癡呆的10%，日本學(xué)者認(rèn)為60～70%的老年期癡呆系屬于血管性癡呆，國內(nèi)尚無精神調(diào)查數(shù)據(jù)。發(fā)病年齡在50～65歲，男性略多于女性。

　　[病因及發(fā)病機(jī)理]

　　動(dòng)脈硬化及來自顱外動(dòng)脈的栓子是致多發(fā)性腦梗塞的最常見原因。能造成腦供血不足，腦組織缺血和軟化灶的疾病，如各種原因引起的腦栓塞、腦血栓形成、腦脈管炎、血管管腔狹窄均可導(dǎo)致多發(fā)性腦梗塞，精神障礙的發(fā)生還與患者病前性格特征，遺傳素質(zhì)，環(huán)境因素及機(jī)體功能狀態(tài)有關(guān)。

　　大腦深部的多個(gè)微小梗塞是本癥的的主要病理所見，梗塞也見于大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下，伴有局限性或彌漫性腦萎縮及腦室擴(kuò)大、腦回變窄、腦溝增寬等。發(fā)生癡呆的原因與腦軟化的總體及大腦平均局部積壓流量有關(guān)，也與梗塞的部位相關(guān)。如丘腦網(wǎng)狀系統(tǒng)是復(fù)雜思維活動(dòng)的基礎(chǔ)；乳頭體位于Papez環(huán)路上，可影響近記憶力；杏仁核與情緒和行為有關(guān)；尾狀核也與學(xué)習(xí)和記憶有關(guān)；胼胝體病變常出現(xiàn)精神癥狀。

　　[臨床表現(xiàn)]

　　多數(shù)患者有高血壓病的腦血管意外發(fā)作史。約半數(shù)患者起病緩慢。早期表現(xiàn)為頭痛，頭暈、耳鳴、睡眠障礙、注意力不集中、易疲勞等類似神經(jīng)衰弱癥狀。情感脆弱也是早期常見癥狀，表現(xiàn)為情感控制能力減弱、易傷感、易激惹、或無故煩躁、苦悶、悔恨、憂慮等。隨后出現(xiàn)近記憶障礙，尤以人名及數(shù)字的記憶缺損為著。人格及智力在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)保持完好。晚期出現(xiàn)強(qiáng)制性哭笑，情感淡漠及癡呆等。有急性缺血發(fā)作或數(shù)次短暫缺血發(fā)作之后可出現(xiàn)意識(shí)朦朧、譫妄或錯(cuò)亂狀態(tài)，智力減退，行為紊亂，以及疑病、被害、嫉妒、夸大或被竊等妄想，偶伴有幻覺。在卒中發(fā)作后或疾病晚期、癡呆嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)人格改變，患者變得自私、揮霍、幼稚、懶散、性欲亢進(jìn)，甚至出現(xiàn)違紀(jì)行為等。

　　病程常呈現(xiàn)出跳躍性加劇和不完全緩慢的波動(dòng)性特點(diǎn)。

　　神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征及輔助檢查等參閱神經(jīng)病學(xué)專著。

　　[診斷與鑒別診斷]

　　1．常有高血壓和軀體其他部位動(dòng)脈硬化的證據(jù)；

　　2．有反復(fù)發(fā)作的短暫腦供血不足或卒中史；

　　3．情緒不穩(wěn)和近記憶障礙為主要表現(xiàn)，人格在較長時(shí)間內(nèi)保持完整。

　　4．波動(dòng)性病程。

　　5．常伴有腦局灶性損害體征；

　　6．排除老年性癡呆。后者發(fā)病較晚，病程呈漸進(jìn)性，發(fā)病早期即有人格改變和自知力減退，較少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害體征，智力障礙程度較本癥（MID）嚴(yán)重。

　　[治療]

　　早期診斷和早期治療有重要意義。

　　1．在治療高血壓和動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，及時(shí)診治各種形式的腦缺血發(fā)作，對(duì)于MID的防治具有重要意義。（參閱神經(jīng)病學(xué)專著）

　　2．改善精神癥狀：對(duì)腦衰弱綜合征可參考神經(jīng)衰弱的治療。對(duì)興奮躁動(dòng)、幻覺、妄想常選用抗精神藥物治療，嚴(yán)重興奮躁動(dòng)者可予以安定或氟哌啶醇肌肉注射，但藥物劑量應(yīng)從小量開始，不宜劑量過大與用藥過久，抑郁明顯時(shí)首選三環(huán)類抗抑郁藥。意識(shí)障礙時(shí)應(yīng)給與促神經(jīng)細(xì)胞代謝藥。癡呆者除用鎮(zhèn)靜藥和改善腦代謝藥物外，可試用高壓氧治療與抗凝治療，加強(qiáng)護(hù)理和對(duì)癥處理亦十分重要。行為治療可能有利于癡呆者不良行為的改善。

　　四、癲癇性精神障礙

　　癲癇性精神障礙是一組復(fù)發(fā)性腦異常放電所致的精神障礙。由于累及的部位及病理生理改變的不同，癥狀表現(xiàn)各異，大致分為發(fā)作性與非發(fā)作性精神障礙兩種。發(fā)作性精神障礙可表現(xiàn)為感覺、知覺、記憶、思維、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，情緒惡劣及短暫精神分裂癥發(fā)作。非發(fā)作性精神障礙則表現(xiàn)為慢性精神分裂樣障礙，人格與智力缺陷等。

　　癲癇患病率為1.5～5.5‰。是神經(jīng)精神科最常見的疾病之一，占精神科門診就診人數(shù)的10～20%.在癲癇整個(gè)病程中出現(xiàn)精神障礙和各種心理問題的約占全部癲癇患者的3/4左右（Wadal.J.A.1978），精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作約占癲癇患者的15～20%（Kurland等）。國內(nèi)資料表現(xiàn)：約2/3以上的患者不具有任何精神病學(xué)方面的問題。

　　[臨床表現(xiàn)]

　　原發(fā)性或繼發(fā)性癲癇均可發(fā)生精神障礙，表現(xiàn)形式多種多樣?？梢娪?a href="http://m.bhshhw.cn/jibing/dianxian/" target="_blank" title="癲癇" class="hotLink">癲癇發(fā)作前，發(fā)作時(shí)和發(fā)作后，亦可在發(fā)作間或癲癇起病多年后產(chǎn)生持久的精神障礙。部分患者會(huì)在發(fā)作前出現(xiàn)持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天的先驅(qū)癥狀，如全身不適，易激惹、緊張、煩躁、抑郁、易挑剔或抱怨他人。常預(yù)示將有發(fā)作，一旦發(fā)作過后，先驅(qū)癥狀隨之緩解。

　　（一）復(fù)雜部分性發(fā)作（Partial seizure with comprex symptomatology）以往稱精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作或顳葉癲癇。常源于顳葉，亦見于其他部位局灶性病變。發(fā)作前常有歷時(shí)數(shù)秒的幻嗅等先兆，伴有意識(shí)障礙。

　　1．單純意識(shí)障礙發(fā)作（Partial seizure with impaired conscixusness alone）：以持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘的意識(shí)障礙，精神活動(dòng)與軀體運(yùn)動(dòng)停止，伴有要素性癥狀的精神運(yùn)動(dòng)癥狀為主要表現(xiàn)，發(fā)作后不能回憶發(fā)作中表現(xiàn)。發(fā)作時(shí)間較失神發(fā)作長，腦電圖沒有典型的3次/秒棘波。

　　2．認(rèn)知發(fā)作（Partial seizure with cognitive symptomatlolgy）：主要表現(xiàn)為自我意識(shí)障礙和回憶錯(cuò)誤，如似曾相識(shí)（熟悉感）、舊事如新（陌生感），也有失掉親近感和非真實(shí)感等。強(qiáng)制思維發(fā)作多見于青少年期，表現(xiàn)為思維過程突然終止，某些相互缺乏聯(lián)系的觀念或感覺表象強(qiáng)制地浮現(xiàn)于腦內(nèi)，發(fā)作后不能確切回憶。夢(mèng)樣狀態(tài)發(fā)作知覺和思維的疏遠(yuǎn)感為主，患者雖可認(rèn)知周圍情況，但如入夢(mèng)境，變幻莫測，不斷地進(jìn)入意識(shí)中來。

　　3．情感發(fā)作（Partial seizure with affeetive symptomatology）：表現(xiàn)有恐怖、憤怒、抑郁、喜悅或不愉快等發(fā)作，以恐怖發(fā)作為最多見。恐怖發(fā)作可為輕微的惶惶不安直到毛骨悚然的恐怖體驗(yàn)，持續(xù)時(shí)間一般不超過2分鐘。兒童常表現(xiàn)為驚叫或害怕，很難問出具體體驗(yàn)。憤怒發(fā)作常伴有攻擊行為。抑郁發(fā)作持續(xù)時(shí)間長者可達(dá)2周。多無運(yùn)動(dòng)抑制癥狀。嚴(yán)重的喜悅發(fā)作時(shí)，常陷入不可控制的極度喜悅的恍惚狀態(tài)（銷魂?duì)顟B(tài)）。不愉快發(fā)作?；眯峄蚧梦兜膬?nèi)容有關(guān)。

　　4．精神知覺性發(fā)作（Partial seizure with “psychosenory” symptomatology）：錯(cuò)覺發(fā)作較常見，無論視錯(cuò)覺、聽錯(cuò)覺、迷路錯(cuò)覺或遠(yuǎn)隔錯(cuò)覺均有自身與環(huán)境之間空間關(guān)系的變化，如變遠(yuǎn)，變近，變大、變小等，一般持續(xù)數(shù)秒鐘?；糜X再現(xiàn)，意識(shí)清晰或呈似夢(mèng)非夢(mèng)狀，有的表現(xiàn)為肛門、關(guān)節(jié)或性器官的幻觸。

　　5．自動(dòng)癥（automatism）：臨床表現(xiàn)為目的不明確的運(yùn)動(dòng)或行為發(fā)作。以消化道和中部運(yùn)動(dòng)癥狀為最常見，如舐舌，伸舌，咀嚼，吞咽，流涎等（進(jìn)食性自動(dòng)癥）；有的出現(xiàn)恐怖、憤怒或戒備、防衛(wèi)表情，或小兒樣嬉笑不止等（表情自動(dòng)癥）；撫摸衣扣，身體某一部位或摸索動(dòng)作（姿勢(shì)自動(dòng)癥）；機(jī)械地繼續(xù)其發(fā)作前正在進(jìn)行的活動(dòng)，如步行、徘徊、騎車、進(jìn)餐等，甚至為復(fù)雜的職業(yè)性的日常行為?；虮憩F(xiàn)為夢(mèng)游癥、晝游癥，發(fā)作中聯(lián)想多不連貫，另人難以理解。有時(shí)伴有脫衣裸體、爬墻跳樓、沖動(dòng)攻擊等行為。自動(dòng)癥發(fā)作后多不能回憶，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間為數(shù)秒至數(shù)分鐘不等。

　?。ǘ┌l(fā)作后意識(shí)模糊狀態(tài)：除意識(shí)模糊外，還表現(xiàn)有定向障礙，反應(yīng)遲鈍，生動(dòng)幻視或躁動(dòng)狂暴行為等?？沙掷m(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。

　?。ㄈ┒虝旱木穹至寻Y樣發(fā)作：在抗癲癇藥物治療過程中突然出現(xiàn)思維障礙、幻覺、妄想、緊張不安、但意識(shí)清楚，頗似精神分裂樣精神病，可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周。與抗癲癇藥所致的腦電圖強(qiáng)制正?；嘘P(guān)。

　?。ㄋ模┌l(fā)作間歇期持續(xù)性精神障礙：

　　1．癲癇性精神分裂癥樣精神障礙：在癲癇的病程中出現(xiàn)持續(xù)性或慢性精神分裂癥樣癥狀，可有（1）緊張興奮，（2）思維被洞悉或被奪，（3）幻覺妄想狀態(tài)：以被害性幻聽、恐怖性幻視多見，（4）抑制狀態(tài)：表現(xiàn)動(dòng)作緩慢、言語寡少、情緒淡漠或抑郁等。各種癥狀多數(shù)混合出現(xiàn)，有的在某一階段單獨(dú)發(fā)生。無意識(shí)障礙。起病較急，病程較長，有的遷延成慢性。

　　2．癲癇性性格改變：表現(xiàn)為粘滯性或暴發(fā)性性格特征。粘滯性性格表現(xiàn)為精神活動(dòng)遲緩，一絲不茍、固執(zhí)于鎖事。暴發(fā)性性格者易激動(dòng)、發(fā)怒、沖動(dòng)、常因小事與人爭執(zhí)。此外，有自私，獨(dú)斷。頑固、情緒易波動(dòng)等。

　　3．癲癇性癡呆：癲癇患者有無智力障礙隨病因而異，原發(fā)性癲癇患者的智力與正常人無明顯差異，但器質(zhì)性癲癇患者多有智力障礙。智力障礙的原因可能與引起癲癇的器質(zhì)性腦損害有關(guān)，也可能是自幼癲癇頻繁發(fā)作的結(jié)果，癥狀表現(xiàn)以領(lǐng)悟、理解障礙最明顯，聯(lián)想迂遠(yuǎn)，不得要領(lǐng)，計(jì)算遲緩，記憶障礙卻不明顯，通常稱領(lǐng)悟性癡呆。以病程較長、發(fā)作頻繁的患者多見。

　　[病程與預(yù)后]

　　取決于癲癇的病因及藥物的療效。有的遷延終生。頻繁的痙攣發(fā)作、發(fā)作時(shí)與發(fā)作后意識(shí)障礙較深、日間發(fā)作等均是影響預(yù)后的不良因素。

　　[診斷與鑒別診斷]

　?。ㄒ唬┘韧?a href="http://m.bhshhw.cn/jibing/dianxian/" target="_blank" title="癲癇" class="hotLink">癲癇發(fā)作史；

　　（二）精神障礙的發(fā)作性與刻板性；

　?。ㄈ┠X電圖、腦電地形圖檢查可作參考 檢查結(jié)果正常時(shí)并不能排除癲癇，多次檢查或美解眠誘發(fā)試驗(yàn)與蝶骨電極等有助于診斷。疑有腦局灶性病變時(shí)應(yīng)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腦脊液檢查及顱腦CT掃描世界形勢(shì)核磁共振等神經(jīng)影像診斷學(xué)檢查。

　?。ㄋ模┡懦蛛x型癔癥、精神分裂癥、情感性障礙及其它腦器質(zhì)性精神障礙。

　　[治療]

　　調(diào)整抗癲癇藥的種類或劑量以防止癲癇發(fā)作前后的精神障礙?？R西平與丙戊酸鈉對(duì)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作有一定療效。對(duì)短暫的精神分裂癥樣發(fā)作和慢性癲癇精神分裂癥樣精神障礙患者，在服抗癲癇藥同時(shí)合用氯丙嗪、氟哌啶醇等抗精神病藥。對(duì)持久的發(fā)作后意識(shí)模糊狀態(tài)，肌注苯巴比妥鈉0.1～0.15g，能縮短其病程。對(duì)智力障礙與性格改變者應(yīng)加強(qiáng)管理教育，予以工娛治療等康復(fù)治療。

　　五、散發(fā)性腦炎所致精神障礙

　　散發(fā)性腦炎（encephalitis），又稱散發(fā)性病毒性腦炎（sporadic virus encephalitis），常出現(xiàn)精神障礙。多見于青壯年。無性別差異。

　　[病因及病理]

　?。ㄒ唬┎《荆簢鈭?bào)告以單純性皰疹病毒為常見病因。近年來國內(nèi)雖累有報(bào)導(dǎo)，但多未經(jīng)腦組織病毒分離或免疫熒光檢查證實(shí)。

　?。ǘ┎±碜兓簭浬⑿源竽X炎性改變以顳中部、額葉眶面為著，重者呈急性壞死性炎性改變。

　　[臨床表現(xiàn)]

　　急性或亞急性起病，病前常有上呼吸道或消化道感染癥狀。

　?。ㄒ唬┚癜Y狀：半數(shù)以上病例出現(xiàn)精神障礙，其中約1/3為疾病的首發(fā)癥狀。

　　1．譫妄狀態(tài)：興奮躁動(dòng)、片斷幻覺妄想、定向障礙、注意渙散、理解困難、尿失禁等。重時(shí)陷入昏睡或昏迷狀態(tài)。

　　2．木僵狀態(tài)：緘默、違拗、肌張力增高，可有蠟樣屈曲。

　　3．精神分裂癥或躁郁癥樣狀態(tài)：前者以聯(lián)想散漫、幻覺妄想為主癥；后者以情緒不穩(wěn)、易激惹或情緒低落等為主癥。

　　4．智力障礙：記憶、計(jì)算、理解困難、思維貧乏、主動(dòng)性減退及情緒淡漠或欣快。

　?。ǘ┥窠?jīng)系統(tǒng)癥狀：可有痙攣發(fā)作，顱神經(jīng)損害、錐體束征、肌張力增高、共濟(jì)失調(diào)、不自主運(yùn)動(dòng)、肢體輕癱、腦膜刺激征及顱內(nèi)壓增高征。

　　（三）輔助檢查：血液白細(xì)胞總數(shù)中度增高，中性細(xì)胞稍多。腦脊液壓力正?；蛏愿?，細(xì)胞數(shù)正?；蛏愿?，以淋巴細(xì)胞為主。腦電圖有彌漫性異常，以顳區(qū)及額區(qū)局限性改變?yōu)橹?，?duì)診斷有重要意義。顱腦CT掃描可顯示有腦水腫及軟化壞死灶。

　　[診斷及鑒別診斷]

　　本病確診需待腦組織病毒分離或免疫熒光檢查。目前在我國此項(xiàng)檢查尚未能廣泛開展情況下，主要依賴臨床診斷。診斷依據(jù)：

　?。ㄒ唬┎∏翱捎猩虾粑阑蛳栏腥静∈?；

　?。ǘ┘毙曰騺喖毙云鸩?；

　?。ㄈ┘毙云诰癜Y狀以譫妄狀態(tài)或木僵狀態(tài)為主癥；

　　（四）痙攣發(fā)作或神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；

　?。ㄎ澹┠X電圖陽性發(fā)現(xiàn)，尤其顳、額部顯著；

　?。┭澳X脊液輕度炎癥性反應(yīng)，皰疹病毒抗體陽性；

　?。ㄆ撸┡懦耗X腫瘤、精神分裂癥、躁郁癥。

　　[病程及預(yù)后]

　　本病呈急性進(jìn)展，病程一般2～3周。輕癥者可痊愈，但重癥者多有后遺癥（50～70%），呈癡呆狀態(tài)及神經(jīng)系統(tǒng)損害體征。病程中意識(shí)障礙加深至昏迷者，預(yù)后差，嚴(yán)重者死亡。

　　[治療]

　?。ㄒ唬┎∫蛑委煟撼Ｓ们鍩峤舛?、芳香化濕的中藥合并氫化可的松或地塞米松、甘露醇等抗炎和脫水，輔以神經(jīng)營養(yǎng)代謝藥（如ATP、胞二磷膽堿等）和免疫制劑（如干擾素、轉(zhuǎn)移因子等）。也可試用抗病毒藥物，如阿糖胞甘、嗎啉呱、板蘭根注射液等。

　?。ǘ┚癜Y狀突出時(shí)可用小劑量抗精神病藥作短期對(duì)證治療。紫雪丹或安宮牛黃丸及克腦迷、氯酯醒等蘇醒劑可促進(jìn)意識(shí)障礙的恢復(fù)。

　　（三）加強(qiáng)護(hù)理，對(duì)癥治療和支持治療。