早期流產(chǎn)常見原因——臨床助理醫(yī)師考試，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第八章　病理妊娠　　第一節(jié)　自然流產(chǎn)

一、概念

胚胎或胎兒尚未具有生存能力而終止妊娠者，稱為流產(chǎn)。我國(guó)將妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者稱流產(chǎn)。流產(chǎn)發(fā)生于妊娠12周前者稱早期流產(chǎn)，發(fā)生在妊娠12周至不足28周者稱晚期流產(chǎn)。流產(chǎn)又分為自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)。

二、病因

（一）胚胎因素

染色體異常是早期流產(chǎn)最常見的原因。半數(shù)以上流產(chǎn)與胚胎染色體異常有關(guān)。染色體異常包括數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)異常。

（二）環(huán)境因素

可能導(dǎo)致流產(chǎn)的有害物質(zhì)有化學(xué)物質(zhì)和物理因素。

（三）母體因素

1.全身性疾病　妊娠期患急性病導(dǎo)致的高熱；細(xì)菌毒素或病毒；心力衰竭或嚴(yán)重貧血；慢性腎炎或高血壓，均可引起流產(chǎn)。

2.生殖器官疾病　子宮畸形、子宮腫瘤均可影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育而導(dǎo)致流產(chǎn)。宮頸內(nèi)口松弛、裂傷易因胎膜破裂發(fā)生晚期流產(chǎn)。

3.內(nèi)分泌功能失調(diào)　黃體功能不足、甲狀腺功能減退。

4.創(chuàng)傷　妊娠早期時(shí)行腹部手術(shù)或妊娠中期外傷，刺激子宮收縮而引起流產(chǎn)。

5.免疫因素。

【敲黑板】

?？济}點(diǎn)：

◆早期流產(chǎn)常見原因?yàn)榕咛ヒ蛩亍胺N子問題”——染色體異?；蚍Q遺傳基因缺陷。

◆晚期流產(chǎn)常見原因?yàn)樽訉m因素“土地問題”——宮頸內(nèi)口松弛、宮頸重度裂傷等。

◆黃體功能不足（缺孕激素）、甲減（缺甲狀腺激素）“陽光問題”——早期流產(chǎn)。

三、臨床表現(xiàn)及臨床類型

（一）流產(chǎn)的主要癥狀

陰道流血和腹痛是流產(chǎn)的主要癥狀。

1.早期流產(chǎn)　絨毛與蛻膜剝離，剝離的胚胎和血液刺激子宮收縮，故先出現(xiàn)陰道流血，后出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛。

2.晚期流產(chǎn)　與早產(chǎn)和足月產(chǎn)相似，表現(xiàn)為先出現(xiàn)腹痛（陣發(fā)性子宮收縮），而后出現(xiàn)陰道流血。大多為子宮解剖異常所致。

（二）流產(chǎn)的臨床類型

1.先兆流產(chǎn)

特點(diǎn)：①流血少、腹痛輕；②宮頸口未開，胎膜未破，妊娠產(chǎn)物尚未排出。

處理：保胎治療。注意：經(jīng)休息及治療后，如流血停止及下腹痛消失，妊娠可以繼續(xù)；若流血增多或下腹痛加劇，可發(fā)展為難免流產(chǎn)，應(yīng)停止治療。

2.難免流產(chǎn)　指先兆流產(chǎn)進(jìn)一步發(fā)展，流產(chǎn)已不可避免。

特點(diǎn)：①陰道流血增多，陣發(fā)性腹痛加重，或出現(xiàn)陰道流液（胎膜破裂）；②婦科檢查：宮頸口已擴(kuò)張，或胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)月份基本相符或略小。

3.不全流產(chǎn)　難免流產(chǎn)繼續(xù)發(fā)展，部分妊娠物排出宮腔，且部分殘留于宮腔內(nèi)或嵌頓于宮頸口外，或胎兒排出后胎盤滯留宮腔或嵌頓于宮頸口，影響子宮收縮，導(dǎo)致大量出血，甚至發(fā)生休克。

特點(diǎn)：①出血量最多，最容易伴發(fā)流產(chǎn)感染；②婦科檢查：見宮頸口已擴(kuò)張，宮頸口有妊娠物堵塞及持續(xù)性血液流出，子宮小于停經(jīng)周數(shù)。

4.完全流產(chǎn)　指妊娠產(chǎn)物已完全從宮腔中排出。

特點(diǎn)：①陰道流血明顯減少并逐漸停止，腹痛漸消失；②婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸口已關(guān)閉，子宮接近正常大小。

四、特殊類型流產(chǎn)

（一）稽留流產(chǎn)

指胚胎或胎兒死亡后滯留在宮腔內(nèi)，未自然排出者。典型表現(xiàn)是：①胚胎或胎兒死亡后子宮不再增大反而縮小，早孕反應(yīng)消失；②若已到中期妊娠，腹部不見增大，胎動(dòng)消失；③婦科檢查見宮頸口未開，子宮較停經(jīng)月份小，未聞及胎心。

（二）復(fù)發(fā)性流產(chǎn)

指與同一性伴侶連續(xù)自然流產(chǎn)3次及以上者。復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)隨流產(chǎn)次數(shù)的增加而上升。臨床特點(diǎn)是每次流產(chǎn)多發(fā)生在同一妊娠月份，其臨床經(jīng)過與一般流產(chǎn)相同。早期流產(chǎn)常見原因?yàn)榕咛ト旧w異常、免疫功能異常、黃體功能不足、甲狀腺功能減退癥等；晚期流產(chǎn)常見原因?yàn)樽訉m解剖異常等。

（三）流產(chǎn)合并感染

流產(chǎn)過程中，若陰道流血時(shí)間長(zhǎng)，有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎，都有可能引起宮腔感染。

五、診斷

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)即可診斷，但有時(shí)需結(jié)合輔助檢查才能確診。

（一）B型超聲

可以根據(jù)胎囊的大小、形態(tài)、胎兒心血管的搏動(dòng)，確定胚胎或胎兒是否存活，以指導(dǎo)正確的治療。若胎囊形態(tài)異常，或較之前位置下移，提示妊娠預(yù)后不良。宮腔和附件檢查有助于稽留流產(chǎn)、不全流產(chǎn)及異位妊娠的鑒別診斷。妊娠8周前經(jīng)陰道超聲檢查更準(zhǔn)確。

（二）妊娠試驗(yàn)

連續(xù)定量監(jiān)測(cè)血β-hCG值，正常妊娠6～8周時(shí)，若48小時(shí)增長(zhǎng)速度＜66%，提示妊娠預(yù)后不良。

（三）孕激素測(cè)定

連續(xù)測(cè)定也有益于判斷妊娠預(yù)后，指導(dǎo)治療。

六、鑒別診斷

不同的流產(chǎn)類型有不同的處理原則，故診斷時(shí)應(yīng)予以確定。

【經(jīng)典例題1】

先兆流產(chǎn)與難免流產(chǎn)的主要鑒別要點(diǎn)是

A.出血時(shí)間長(zhǎng)短

B.下腹痛的程度

C.早孕反應(yīng)是否存在

D.宮口開大與否

E.妊娠試驗(yàn)陽性

【參考答案】 1.D

【敲黑板】

診斷要點(diǎn)：

先兆流產(chǎn)——有流產(chǎn)的征兆——宮口未開

難免流產(chǎn)——流產(chǎn)不可避免，但還沒流出來——宮口已開、胚胎卡在宮口

不全流產(chǎn)——已經(jīng)流產(chǎn)，但沒流干凈——宮口已開、組織卡在宮口、子宮偏小

完全流產(chǎn)——流干凈了——宮口關(guān)了、血不出了

“最字題”命題點(diǎn)：

腹痛最重——難免流產(chǎn)；出血最多——不全流產(chǎn)。

七、處理與預(yù)防

（一）先兆流產(chǎn)

應(yīng)臥床休息，禁忌性生活，必要時(shí)可以給予對(duì)胎兒危害小的鎮(zhèn)靜劑。對(duì)黃體功能不足者，可肌注黃體酮；或口服地屈孕酮片。甲狀腺功能減退者可口服小劑量甲狀腺片。經(jīng)治療，應(yīng)復(fù)查，避免不必要的保胎。若陰道流血停止，B超提示胚胎存活，可繼續(xù)妊娠；若癥狀加重，B超發(fā)現(xiàn)胚胎發(fā)育不良，hCG持續(xù)不升或下降，表明流產(chǎn)不可避免，應(yīng)終止妊娠。

（二）難免流產(chǎn)

一經(jīng)確診，應(yīng)盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。必要時(shí)行刮宮術(shù)以清除宮腔內(nèi)殘留的妊娠產(chǎn)物。

（三）不全流產(chǎn)

一經(jīng)確診，應(yīng)盡早行吸宮術(shù)或鉗刮術(shù)，以清除宮腔內(nèi)殘留組織。

（四）完全流產(chǎn)

如無感染跡象，一般不需特殊處理。

（五）稽留流產(chǎn)

稽留流產(chǎn)處理較困難。因?yàn)榕咛ソM織有時(shí)可能機(jī)化，與子宮壁緊密粘連，造成刮宮困難；稽留時(shí)間過久，可能發(fā)生凝血機(jī)制障礙，導(dǎo)致DIC，造成嚴(yán)重出血。因此處理之前必須做好充分的準(zhǔn)備：

1.處理前檢查　血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、血纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間、凝血塊觀察試驗(yàn)及血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)等，并做好輸血準(zhǔn)備。

2.凝血功能正常者，可口服炔雌醇，以提高子宮肌對(duì)縮宮素的敏感性。子宮＜12孕周者，可行刮宮術(shù)，術(shù)中肌內(nèi)注射縮宮素。子宮≥12孕周者，可用米非司酮加米索前列醇，或靜脈滴注縮宮素，促使胎兒、胎盤排出。

3.若有凝血功能障礙，應(yīng)盡早使用肝素、纖維蛋白原及輸新鮮血漿等，待凝血功能好轉(zhuǎn)后，再行刮宮。

（六）復(fù)發(fā)性流產(chǎn)

有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史的婦女，應(yīng)尋找原因?qū)σ蛱幚?。若原因不明而?a href="http://m.bhshhw.cn/jibing/huaiyun/" target="_blank" title="懷孕" class="hotLink" >懷孕者按黃體功能不足給予黃體酮。

（七）流產(chǎn)合并感染

治療原則為迅速控制感染，盡快清除宮腔內(nèi)殘留物。

【敲黑板】

流產(chǎn)合并感染治療原則——先控制感染、再清宮。

若流血不多——應(yīng)控制感染后再行刮宮，清除宮腔殘留組織。

若流血量多——靜脈給予廣譜抗生素和輸血的同時(shí)，用卵圓鉗將宮腔殘留組織夾出，減少出血，不可搔刮宮腔，避免感染擴(kuò)散；術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，待感染控制后再行徹底刮宮。

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