臨床助理醫(yī)師考試外科精華考點：肝性腦病病因和誘因

2021-04-25 10:10 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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臨床助理醫(yī)師考試外科精華考點：肝性腦病病因和誘因，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容，希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第九章　肝性腦病

一、病因和誘因

1.神經(jīng)毒素學(xué)說　氨是促發(fā)肝性腦病最主要的神經(jīng)毒素。

（1）機體清除氨的途徑：①絕大部分：肝中——尿素；②腦、肝、腎等利用、消耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺；③腎臟排泄（以尿素和NH₄^＋的形式）；④從肺呼出少量。

（2）血氨升高的原因：氨生成過多，代謝清除過少。

（3）氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用：干擾腦細(xì)胞三羧酸循環(huán)，使大腦細(xì)胞的高能磷酸化合物濃度降低、腦能量供應(yīng)不足。

（4）血氨的形成：來自：腸道、腎臟和骨骼肌。

胃腸道每日可產(chǎn)氨4g：①大部分——尿素經(jīng)腸道細(xì)菌尿素酶分解產(chǎn)生；②小部分——食物中的蛋白質(zhì)，被腸道細(xì)菌的氨基酸氧化酶分解產(chǎn)生。

氨在腸道吸收的主要形式：非離子型氨（NH₃），其吸收率比離子型銨（NH₄^＋）高得多。

游離的NH₃有毒性，能透過血腦屏障。

NH₃與NH₄^＋的相互轉(zhuǎn)化受pH梯度的影響：pH＜6時，NH₃從血液轉(zhuǎn)至腸腔，隨糞便排泄；結(jié)腸內(nèi)pH＞6時，NH₃大量彌散入血。

（5）與氨中毒相關(guān)的因素

1）低鉀性堿中毒。

2）攝入過多含氮食物、藥物或上消化道出血：腸內(nèi)產(chǎn)氨增多。

3）低血容量與缺氧：血氨升高。

4）便秘：含氨、胺類和其他毒性衍生物與結(jié)腸黏膜接觸時間延長，增加了吸收。

5）感染：產(chǎn)氨增加。

6）低血糖：腦內(nèi)去氨活動停滯。

7）其他：鎮(zhèn)靜、催眠劑可直接抑制大腦和呼吸中樞——組織缺氧。麻醉和手術(shù)可加重肝、腦、腎的負(fù)擔(dān)。

2.神經(jīng)遞質(zhì)變化、假性神經(jīng)遞質(zhì)、色氨酸及錳離子等。

【敲黑板】

肝性腦病誘因·口訣·TANG

鉀低糖低血容低，吃得太好就便秘，感染瞎用鎮(zhèn)靜劑。

二、臨床表現(xiàn)

三、輔助檢查

1.血氨　慢性——升高，急性——正常。

2.腦電圖　典型改變——節(jié)律變慢。Ⅱ期和Ⅲ期表現(xiàn)為δ波或三相波，每秒4～7次；昏迷時出現(xiàn)高波幅δ波，每秒＜4次。

3.心理智能測驗　方法簡單、無須特殊器材——肝性腦病的診斷方法和輕微肝性腦病的篩選檢查。

4.影像學(xué)檢查?。^部CT或MRI）急性——腦水腫；慢性——腦萎縮。

四、診斷

1.嚴(yán)重肝病和/或廣泛門體側(cè)支循環(huán)建立。

2.有肝性腦病的誘因。

3.精神紊亂、昏睡或昏迷，可引出撲翼樣震顫。

4.反映肝功能的血生化指標(biāo)明顯異常和/或血氨增高。

5.腦電圖異常或心理智能測驗、誘發(fā)電位、頭部CT或MRI檢查等異常。

五、治療原則

1.及早識別肝性腦病及去除誘因（重要?。?/p>

（1）調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：限制蛋白質(zhì)攝入，但保證熱能供給。

Ⅰ～Ⅱ期：疾病開始數(shù)日限制蛋白質(zhì)＜20g/d；

Ⅲ～Ⅳ期：禁止從胃腸道補充蛋白質(zhì)；

神志清楚后，逐步增加蛋白質(zhì)攝入至1g/（kg·d），首選植物蛋白——多吃豆腐少吃肉。

【敲黑板】

致腦病作用——肉類蛋白＞牛乳蛋白＞植物蛋白。

（2）慎用鎮(zhèn)靜劑：禁用巴比妥類、鴉片類鎮(zhèn)靜劑（補充TANG，苯二氮卓類也禁用）。

若出現(xiàn)躁狂癥狀，試用異丙嗪等抗組胺藥（TANG補充：氯苯那敏亦可）。

（3）糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鉀堿中毒可誘發(fā)或加重肝性腦病，故利尿劑用量不宜過大。

（4）止血和清除腸道積血（上消化道出血是重要誘因）。

2.藥物治療

3.重癥監(jiān)護

（1）保護腦細(xì)胞功能：降低顱內(nèi)溫度。

（2）保持呼吸道通暢：深昏迷者——氣管切開。

（3）預(yù)防腦水腫：靜滴高滲葡萄糖、甘露醇。

4.人工肝　通過分子吸附劑再循環(huán)系統(tǒng)、血液灌流、血液透析等清除血氨和其他毒性物質(zhì)。

5.肝移植　終末期肝病。嚴(yán)重、頑固性肝性腦病。

【敲黑板】

肝性腦病發(fā)病機制的其他學(xué)說

1.神經(jīng)遞質(zhì)變化學(xué)說　大腦神經(jīng)元表面γ-氨基丁酸（GABA）受體與苯二氮卓（BZ）受體及巴比妥受體緊密相連，組成GABA/BZ復(fù)合物。

復(fù)合物中任何一個受體被激活均可使Cl^-內(nèi)流而使神經(jīng)傳導(dǎo)被抑制。

2.假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說　假性神經(jīng)遞質(zhì)——取代正常遞質(zhì)——神經(jīng)傳導(dǎo)障礙。

【TANG補充細(xì)節(jié)】

健康食物中的芳香族氨基酸，經(jīng)腸道細(xì)菌脫羧酶的作用——苯乙胺、酪胺（經(jīng)肝臟清除）。

肝功能衰竭時，肝臟清除酪胺和苯乙胺的能力降低，進(jìn)入腦組織的β羥酪胺和苯乙醇胺的結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)相似，但傳遞沖動的作用很弱/無——“假”。

3.色氨酸學(xué)說　正常：色氨酸與白蛋白結(jié)合，不易通過血腦屏障。

肝病——白蛋白合成減低——游離色氨酸增多——可通過血腦屏障——在腦內(nèi)代謝生成5-HT及5-羥吲哚乙酸（抑制性神經(jīng)遞質(zhì)）。

4.錳離子　肝病時，錳離子不能正常由肝臟分泌入膽道，在腦部沉積損傷腦組織并影響其他神經(jīng)遞質(zhì)元系統(tǒng)，造成星形細(xì)胞功能障礙。

【經(jīng)典例題1】

肝性腦病的腦性毒物主要是

A.尿素B.NH₃

C.NH₄^＋D.谷氨酰胺

E.胺

【經(jīng)典例題2】

肝性腦病前驅(qū)期的主要表現(xiàn)是

A.Babinski征陽性B.計算能力減退

C.定向力減退D.性格改變

E.生理反射亢進(jìn)

【經(jīng)典例題3】

男性，55歲。肝硬化病史5年，近日出現(xiàn)腹痛、腹脹和低熱，表情淡漠，嗜睡。診斷考慮為肝性腦病，對診斷幫助最大的體征是

A.肌腱陣攣B.腱反射亢進(jìn)

C.腹壁反射消失D.撲翼樣震顫

E.Babinski征陽性

【經(jīng)典例題4】

慢性肝病患者，血氨升高導(dǎo)致肝性腦病發(fā)生的機制是

A.干擾了大腦的蛋白質(zhì)代謝B.干擾了大腦的脂肪代謝

C.干擾了大腦的微量元素代謝D.干擾了大腦的水鹽代謝

E.干擾了大腦的能量代謝

【經(jīng)典例題5】

肝性腦病患者可采取下列何種溶液灌腸

A.肥皂水B.稀醋酸液

C.地塞米松D.谷氨酸鉀

E.碳酸氫鈉

【經(jīng)典例題6】

關(guān)于肝性腦病的誘因描述錯誤的是

A.消化道出血B.高鉀性酸中毒

C.低血糖D.便秘

E.缺氧

【經(jīng)典例題7】

男性，48歲。發(fā)現(xiàn)肝硬化6年。3天前與朋友聚餐時出現(xiàn)嘔血，鮮紅色，量約100ml。患者出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗等。經(jīng)輸血、補液和應(yīng)用止血藥物治療后病情好轉(zhuǎn)，血壓和心率恢復(fù)正常。1天前出現(xiàn)睡眠障礙，并出現(xiàn)幻聽和言語不清，化驗示：血氨130μg/dl，血糖5.6mmol/L，尿素氮7.2mmol/L。

（1）患者首先考慮診斷為

A.尿毒癥B.腦血管意外

C.乙型腦炎D.糖尿病酮癥酸中毒

E.肝性腦病

（2）首選的治療方案是

A.抗生素治療B.應(yīng)用降氨藥物

C.胰島素治療D.血液透析治療

E.應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物

（3）該患者嘔血的主要原因最可能是

A.胃癌B.胃潰瘍

C.十二指腸潰瘍D.食管靜脈曲張破裂

E.胃黏膜病變