2021年臨床助理醫(yī)師風濕性心臟瓣膜病考點：二尖瓣狹窄表現

2021-05-16 12:29 醫(yī)學教育網

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2021年臨床助理醫(yī)師風濕性心臟瓣膜病考點：二尖瓣狹窄表現，相信是考生們關注的事情，醫(yī)學教育網小編整理了考試重點內容，希望對考生復習有所幫助。

　　第四章　風濕性心臟瓣膜病

風濕性心臟瓣膜病是由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜結構（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭?。┑墓δ芑蚪Y構異常，導致瓣口狹窄及（或）關閉不全。

　　第一節(jié)　二尖瓣狹窄和主動脈瓣狹窄

一、二尖瓣狹窄

1.臨床表現

（1）癥狀：正常二尖瓣口面積約4～6cm²，輕度狹窄，瓣口面積>1.5cm²；中度狹窄，瓣口面積1.0～1.5cm²；重度狹窄，瓣口面積＜1.0cm²。瓣口面積＜1.5cm²時就有血流動力學障礙，引起明顯的癥狀。

1）呼吸困難：為最常見的早期癥狀。二尖瓣狹窄致左房壓增高，肺淤血，多先有勞力性呼吸困難，隨狹窄加重，出現靜息性呼吸困難、端坐呼吸和陣發(fā)性夜間呼吸困難，甚至發(fā)生急性肺水腫。

2）咯血：①突然咯大量鮮血，通常見于嚴重二尖瓣狹窄，可為首發(fā)癥狀，由于支氣管靜脈同時回流入體循環(huán)靜脈和肺靜脈，當肺靜脈壓突然上升時，可致黏膜下已淤血擴大而壁薄的支氣管靜脈破裂出血；②陣發(fā)性夜間呼吸困難或咳嗽時的血性痰或帶血絲痰；③急性肺水腫時咳大量粉紅色泡沫狀痰；④肺梗死伴咯血。

3）咳嗽：支氣管黏膜淤血水腫及左房擴大壓迫左主支氣管所致。

4）聲嘶：擴大的左心房和肺動脈壓迫左喉返神經所致。

（2）體征

1）心臟體征：①觸診心尖部舒張期震顫；②叩診心界擴大，心腰部膨出，呈梨形（左房增大）；③聽診心尖區(qū)較局限的隆隆樣舒張中晚期雜音，左側臥位，用力呼氣時更清晰。其次，可聽到第一心音亢進、開瓣音、第二心音的肺動脈瓣成分亢進。嚴重肺動脈高時，可在胸骨左緣第2肋間聞及舒張早中期雜音即Graham-Steell雜音。

2）全身體征：①重度二尖瓣狹窄常有二尖瓣面容，雙顴紺紅；②右心功能不全體征：頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈反流征陽性，下肢浮腫。

【經典例題1】風濕性心臟病二尖瓣狹窄患者，早期呼吸困難常表現為

A.心源性哮喘

B.急性肺水腫

C.端坐呼吸

D.勞力性呼吸困難

E.夜間陣發(fā)性呼吸困難

［參考答案］1.D

2.治療原則

（1）一般治療：①預防風濕熱復發(fā)；②預防感染性心內膜炎；③無癥狀者避免劇烈體力活動；④存在肺淤血時應減少體力活動，限制鈉鹽攝入，可間斷口服利尿劑；⑤避免可能誘發(fā)急性肺水腫的因素（如貧血、急性感染）。

（2）并發(fā)癥的處理

1）房顫的治療：主要包括抗凝治療、控制心室率、復律并維持竇性心律等綜合措施。需要注意的是：①對于快速心室率的患者應立即控制心室率，可先選用西地蘭靜脈注射，無效時可靜脈注射鈣離子拮抗劑以免舒張期充盈時間縮短，導致心排血量驟降；②出現血流動力學異常表現時，如血壓驟降、心絞痛、急性肺水腫、黑蒙或暈厥者，應立即電復律；③血流動力學穩(wěn)定時，不要急于復律，可在手術或介入治療糾正瓣膜病變后再行復律；④對于左房內徑＞60mm者，即使已經糾正了瓣膜病變，但仍不予復律。

2）預防體循環(huán)栓塞：對于以下二尖瓣狹窄患者應實施抗凝治療，預防體循環(huán)栓塞：合并各類（陣發(fā)、持續(xù)或永久）房顫、既往有栓塞史（即使為竇律者）或合并左心房血栓、左房增大?？鼓幬锸走x華法林，將凝血酶原時間國際標準化比值（INR）控制在2～3之間；對高齡患者則控制在1.6～2.5之間。

（3）經皮球囊二尖瓣成形術：屬介入治療，能夠擴大二尖瓣瓣膜面積，明顯降低左心房的壓力，有效地改善臨床癥狀。

1）適應證：①單純二尖瓣狹窄：主要是指僅二尖瓣中、重度狹窄且無并發(fā)癥，無血栓、瓣膜無鈣化且彈性好；②有臨床癥狀伴手術禁忌證者；③無臨床癥狀但存在高血栓風險或血流動力學紊亂風險的患者；前者包括既往有栓塞史、近期房顫者；后者包括靜息時肺動脈收縮壓＞50mmHg、非心臟大手術以及妊娠期婦女等。

2）禁忌證：①左心房血栓形成；②輕度二尖瓣狹窄；③伴中、重度二尖瓣關閉不全；④嚴重的瓣膜鈣化；⑤同時還伴有其他瓣膜的嚴重病變；⑥伴冠心病需要搭橋手術；⑦存在不適合成形術的臨床因素，如老年、心功能Ⅳ級（NYHA分級）、永久性房顫及既往瓣膜成形術史、嚴重肺動脈高壓。

（4）外科治療：主要是指人工瓣膜置換術和二尖瓣瓣膜修補術。其中應優(yōu)先考慮修補術且選擇直視手術。

1）適應證：中、重度二尖瓣狹窄有臨床癥狀，且心功能分級≥Ⅲ級的患者，如合并有以下情況應考慮外科手術治療。①合并有左心房血栓形成；②合并有中、重度二尖瓣反流（關閉不全）；③嚴重鈣化；④不適用經皮球囊瓣膜成形術。

2）禁忌證：輕度二尖瓣狹窄。

二、主動脈瓣狹窄

1.臨床表現

（1）癥狀：出現較晚。呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型主動脈瓣狹窄常見的三聯征。

1）呼吸困難：主要為勞力性呼吸困難為晚期肺淤血引起的常見首發(fā)癥狀，進而可發(fā)生陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫。

2）心絞痛：常由運動誘發(fā)，休息后緩解。主要由心肌缺血所致，極少數可由瓣膜的鈣質栓塞冠狀動脈引起。

3）暈厥或接近暈厥：常發(fā)生于運動或用力時，由腦缺血引起，其原因為：①運動時周圍血管擴張，而主動脈瓣狹窄限制心排量同步地增加；②運動加重心肌缺血，導致心排量降低；③運動時左心室壓力的上升激活心室內壓力感受器，反射性降低周圍血管阻力；④體靜脈回流減少；⑤休息時暈厥可由于心律失常導致。