曾經(jīng)“浴血奮戰(zhàn)”的外科開放手術，如今已被幾個“鑰匙孔”代替。進入21世紀以來，以腔鏡外科、內鏡外科、介入外科等為主要技術手段的微創(chuàng)外科大踏步發(fā)展，外科臨床實踐已經(jīng)進入“微創(chuàng)時代”。

這是否意味著傳統(tǒng)開放手術已成“明日黃花”？微創(chuàng)外科手術是否是醫(yī)生患者唯一的明智選擇？專家給出了否定答案。

令人扼腕的失敗案例

面對手術臺上年僅35歲的張先生，解放軍總醫(yī)院肝膽胰腫瘤外科劉榮教授不由扼腕嘆息——在張先生腹部因腹腔鏡手術留下的4個“人造腔道”中，已經(jīng)“擠滿”腫瘤。這意味著，張先生未來只能依靠放化療構筑最后一道腫瘤“防線”。

3個月前，張先生在某醫(yī)院被診斷為膽囊癌，并接受了膽囊癌腹腔鏡切除術。但手術過程中醫(yī)生意外“碰破”了癌組織，不僅如此，由于缺乏規(guī)范化的手術培訓，主刀醫(yī)生甚至直接將切下來的膽囊經(jīng)腹壁穿刺孔拽出，而并未按照規(guī)定在膽囊外事先“罩”上一層“保護衣”，以預防腫瘤細胞擴散。

究竟這個手術該不該做？劉榮直言，這其實是一個“能做”卻“不該做”的手術。

“當前由于微創(chuàng)技術的進步，特別是達芬奇機器人輔助技術的引入，包括復雜肝切除、肝門膽管癌，胰十二指腸切除術等在內的復雜手術，都有借助腹腔鏡成功完成的報道。但不熟練甚至不規(guī)范的操作，或是過長的手術時間，以及較高的圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率往往會使手術失去微創(chuàng)的意義。”劉榮直言，嚴格把握微創(chuàng)手術的適應證是更為重要的一環(huán)。像膽囊癌根治這樣的手術，如果沒有嫻熟的腹腔鏡技術和開腹膽囊癌根治手術的經(jīng)驗，是不應當通過腹腔鏡來進行的，而應通過開放手術來完成，否則就可能人為造成腫瘤的早期轉移。

在采訪中，作為我國肝膽外科的泰斗級人物，中國工程院院士黃志強對于微創(chuàng)手術“能不能做”與“該不該做”有更深層次的理解。

黃志強告訴記者，以腫瘤外科治療為例，過去一直秉持“寧可錯殺一千，不可放過一個”的理念，而隨著微創(chuàng)外科的進步，這一理念需要得到更為全面深入的認識。以肝膽胰區(qū)域腹腔淋巴結清掃和血管骨骼化技術為例，很多肝膽胰外科醫(yī)生都以能夠“徹底完美”地剝離顯露該區(qū)域的血管而自豪，在腹腔鏡下完成這一手術更是一項富有挑戰(zhàn)性的工作。但淋巴結清掃范圍大小是否與改善患者預后成正比，目前還沒有循證醫(yī)學證據(jù)予以支持，而過大的手術創(chuàng)傷本身就可能促進腫瘤細胞的擴散與轉移。

“由此可見，傳統(tǒng)的腫瘤外科觀念，從切除、根治到‘超根治’正在接受拷問，值得重新推敲。”黃志強直言，微創(chuàng)外科的最高目標，是在治愈疾病的前提下實現(xiàn)機體和器官正常生理功能最大程度的保留，盡量減少手術對患者造成的總創(chuàng)傷。在這一理念指導下，即便技術能夠達到，醫(yī)生可以游刃有余地完成手術，但如果手術給患者帶來的創(chuàng)傷弊大于利，那么，即使“能做”也“不該做”。

最終預后應為最高標準

記者以“微創(chuàng)外科”作為關鍵詞在某專業(yè)數(shù)據(jù)庫上檢索，從上世紀80年代中后期至今，與此相關的文獻數(shù)量呈爆發(fā)性增長。僅2011年，微創(chuàng)外科領域文獻超過2萬篇，微創(chuàng)外科技術的普及性可見一斑。對此，多位專家表示，目前，幾乎所有傳統(tǒng)的普通外科手術都可以用腔鏡技術完成。

醫(yī)生和患者在面對手術需求時，究竟應選擇微創(chuàng)手術還是選擇傳統(tǒng)開放手術，其原則又是什么呢？

黃志強回答說，手術的創(chuàng)傷等于路徑性創(chuàng)傷和目的性創(chuàng)傷之和，如果路徑性創(chuàng)傷與目的性創(chuàng)傷接近，甚至前者大于后者，例如單純闌尾切除術、膽囊切除術等，就應該選擇腹腔鏡手術；而當目的性創(chuàng)傷遠遠大于路徑性創(chuàng)傷，例如胰十二指腸切除術等，通過腹腔鏡減少的手術創(chuàng)傷有限，卻可能延長手術和麻醉時間，就暫時不適于腹腔鏡手術。

劉榮則表示，“患者的最終預后（遠期療效、并發(fā)癥發(fā)生情況等）應該成為術式選擇的最高標準。不區(qū)分國內外和各級醫(yī)院醫(yī)療水平的差異，在手術適應證選擇上搞一刀切的標準是不恰當?shù)摹?rdquo;例如，在大型微創(chuàng)外科中心，復雜肝切除、肝門膽管癌根治、胰十二指腸切除和胰體尾切除等復雜手術可以通過腔鏡手術安全完成，而在基層醫(yī)療機構就做不到。此外，微創(chuàng)手術有器械設備、手術適應證等局限性，對于肝臟膈頂部等特殊解剖部位的病變，目前還很難在腔鏡下完成；而對于急診手術，特別是在搶險救災等特殊條件下，開腹手術顯然有優(yōu)勢。

“當前我國各級醫(yī)院在醫(yī)生水平和硬件設施上存在較大差異，要尊重傳統(tǒng)手術在當下的價值和地位。”在劉榮看來，微創(chuàng)手術和開腹手術的關系，并不完全是一個此消彼長的過程，因為兩者都有其獨特的發(fā)展規(guī)律。

有專家向記者表示，當前患者在選擇微創(chuàng)手術方式后，常被告知存在中轉開腹的風險，并需要在知情告知書上簽字，一些患者將其視為醫(yī)生對自身技術的不自信，或是為微創(chuàng)手術失敗預留伏筆。“事實上，每個手術方式都有風險，在微創(chuàng)手術期間，能夠中轉開腹其實是對患者的一種保護，這也是醫(yī)療實力的體現(xiàn)。”

別讓利益“綁架”技術

黃志強告訴記者，微創(chuàng)外科不等于單純的“小切口外科”，它需要確保患者能夠得到比現(xiàn)行的標準外科手術更小的創(chuàng)傷，更佳的內環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)，更準確的手術結果，更短的住院時間。上述理念已在業(yè)內形成共識。

有專家直言，在當前浮躁的醫(yī)學環(huán)境以及微妙的醫(yī)患關系中，一些微創(chuàng)技術推廣的目的并不單純，一是一些醫(yī)務人員盲目追求新技術，以期獲得同行的認可，或是源于發(fā)表論文的需要以及職稱晉升的驅動；二是醫(yī)院管理者期望依靠微創(chuàng)技術創(chuàng)品牌，而不顧本單位人員的外科基本技術條件；三是患者的要求，由于健康教育的不足醫(yī)學`教育網(wǎng)搜集整理，使得微創(chuàng)的決定者常常是患者而不是醫(yī)生。

劉榮告訴記者，在面臨手術選擇時，醫(yī)生應當牢記最基本的醫(yī)療原則，始終把對患者健康利益的追求放在第一位。技術進步是好事，但如果在管理上處理不當就可能變成壞事，應該在醫(yī)院管理上為更合理的醫(yī)療行為創(chuàng)造條件，在醫(yī)療法律法規(guī)建設上堵住一切不恰當醫(yī)療行為的漏洞。

對此，中國科學院院士劉允怡也提出，隨著各種自動化器械的使用，微創(chuàng)外科的技術門檻降低了，這就讓更多的外科醫(yī)生開始嘗試應用微創(chuàng)技術，但如果缺乏傳統(tǒng)外科訓練和技術積累，無疑會增加手術風險。因此，微創(chuàng)外科手術的臨床規(guī)范化指南應盡快提上議事日程。更重要的是腔鏡培訓中心體系的建立與完善，嚴格化的腔鏡外科醫(yī)生準入制度，是實現(xiàn)微創(chuàng)手術規(guī)范化的必要條件。

黃志強表示，“微創(chuàng)外科”不能只看傷口的大小，也要看心理上、精神上、行為上的持久性影響，如何調控術后總的創(chuàng)傷反應，應成為微創(chuàng)外科的一個重要內容。