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村醫(yī)提高之維生素D知多少

目前臨床上維生素D制劑種類繁多,不少鄉(xiāng)村醫(yī)生在藥物選用上仍存在疑惑或誤區(qū)。借此機(jī)會,小編將臨床常用的維生素D制劑的特征歸納如下,以期對治療選擇有些許幫助。

維生素D的生理功能

維生素D是人體必需的一種脂溶性維生素,包括維生素D1~D5多種形式,以維生素D2(麥角鈣化醇)和維生素D3(膽骨化醇)為主。維生素D在肝、腎進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為骨化三醇,作為一種激素重新進(jìn)入血液循環(huán),調(diào)節(jié)鈣、磷的吸收,促進(jìn)骨骼的生長和重構(gòu)。

維生素D缺乏可導(dǎo)致小兒佝僂病、成年人骨軟化癥和骨質(zhì)疏松等。研究表明維生素D缺乏還可影響神經(jīng)、肌肉、造血、免疫等組織器官的功能。

維生素D的合成與轉(zhuǎn)化

人體皮下儲存有從膽固醇生成的7-脫氫膽固醇,即維生素D3原,在紫外線的照射下,可轉(zhuǎn)變成維生素D3,進(jìn)入血液的維生素D3與維生素D結(jié)合蛋白結(jié)合后運(yùn)輸。

維生素D3在肝微粒體25-羥化酶的催化下,被羥化為25-羥維生素D3(25-OH-D3)。25-OH-D3是血漿中維生素D3的主要存在形式,也是在肝中的主要存儲形式。

25-OH-D3在腎小管上皮細(xì)胞線粒體1-α羥化酶的作用下,生成維生素D3的活性形式1,25-二羥維生素D3[1,25-(OH)2-D3],1,25-二羥維生素D3作為一種激素,經(jīng)血液運(yùn)輸至靶細(xì)胞發(fā)揮作用。

維生素D缺乏的定義

美國醫(yī)學(xué)研究所對維生素D缺乏的定義如下:

(1)維生素D缺乏:25-OH-D<20 ng/mL;

(2)維生素D不足:21 ng/mL≤25-OH-D<29 ng/mL;

(3)維生素D充足:30 ng/mL≤25-OH-D<20ng/mL。

臨床常用維生素D補(bǔ)充制劑

1.阿法骨化醇

即1-羥維生素D3(1-OH-D3),服用后在肝臟被迅速轉(zhuǎn)化成1,25-二羥基維生素D3,后者為維生素D3的代謝物,能起到調(diào)節(jié)鈣和磷酸鹽代謝的作用。由于這一轉(zhuǎn)化過程十分迅速,故阿法骨化醇的臨床效應(yīng)與1,25-二羥維生素D3基本一致。

阿法骨化醇無需腎臟轉(zhuǎn)化,可用于腎性骨?。淮送?,老年患者因1α-羥化酶活性幾乎消失,宜選擇阿法骨化醇補(bǔ)充維生素D3。

2.骨化三醇

即1,25-二羥維生素D3,是維生素D3的活性形式,可促進(jìn)腸道對鈣的吸收并調(diào)節(jié)骨的礦化,糾正低血鈣及過高的血堿性磷酸酶和甲狀旁腺素濃度。

該藥使用的先決條件是足夠但不過量的鈣攝入量(約800 mg/d,不應(yīng)超過1000 mg/d),在治療開始時(shí)的需進(jìn)行必要的補(bǔ)鈣。因胃腸道對鈣的吸收改善,部分患者在維持治療期間可保持較低的鈣攝入量。

骨化三醇無需肝、腎轉(zhuǎn)化即可起效,因此可用于肝、腎功能不全的患者。

3.維生素D3和碳酸鈣維生素D3

維生素D3需經(jīng)肝腎轉(zhuǎn)化后才可發(fā)揮作用,因此不宜用于肝、腎功能不全的患者,以免影響維生素D3的臨床療效,且可能加重肝、腎負(fù)擔(dān)。碳酸鈣維生素D3為復(fù)方制劑,主要成分為碳酸鈣和維生素D3,適用于需同時(shí)補(bǔ)充鈣和維生素D的肝、腎功能正常患者。

用藥過程中注意事項(xiàng)

1.警惕高鈣血癥

維生素D類藥物在使用過程中,高鈣血癥的發(fā)生率較高,尤其是骨化三醇,嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)血管、腎皮質(zhì)、心肌、肺和胰腺等組織的轉(zhuǎn)移性鈣化和功能障礙。

為了預(yù)防高鈣血癥,應(yīng)根據(jù)患者血鈣水平,決定每日劑量,起始治療可使用最小劑量,定期復(fù)查血鈣水平以調(diào)整用量。若用藥期間,患者血鈣濃度比正常值(9~11 mg/dL,或2250~2750μmol/L)高出1 mg/dL或血肌酐大于120μmol/l,則需減少劑量或中止治療,直至血鈣正常。

2.維生素D中毒

維生素D為脂溶性維生素,超劑量服用可在體內(nèi)蓄積出現(xiàn)藥物中毒。急性中毒的癥狀包括食欲減退、頭痛、嘔吐、便秘,慢性中毒的表現(xiàn)為營養(yǎng)不良(乏力、體重減輕)、感覺障礙等。

實(shí)驗(yàn)室檢查可見血清25-OH-D>375nmol/L(150ng/ml),同時(shí)出現(xiàn)血鈣、尿鈣增加,尿蛋白或血尿素氮增加。X線表現(xiàn)長骨臨時(shí)鈣化帶過度鈣化,密度增高,骨皮質(zhì)增厚,其他組織器官可出現(xiàn)異位鈣化灶。

急性中毒時(shí)的處理措施:

(1)洗胃或誘導(dǎo)嘔吐,以防藥物的進(jìn)一步吸收;(2)以液體石蠟促進(jìn)糞便排泄;(3)建議重復(fù)測定血鈣,如血鈣持續(xù)增高可使用磷制劑和皮質(zhì)類固醇,并采取措施以適當(dāng)利尿。

阿法骨化醇、骨化三醇及碳酸鈣維生素D3的復(fù)方制劑等各種產(chǎn)品,均為維生素D類藥物,臨床應(yīng)用時(shí)根據(jù)患者具體的病情需要,選擇其中一種即可,不能重復(fù)給藥,并告知患者不需額外補(bǔ)充其他包含維生素D的藥物。

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