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主訴及病史采集

　　“主訴及病史采集”相信是準(zhǔn)備參加醫(yī)學(xué)考研的朋友比較關(guān)注的事情，為此，正保醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理內(nèi)容如下：
　　1.主訴為患者就診時(shí)感覺(jué)最明顯、最痛苦的主要癥狀(或體征)及其持續(xù)的時(shí)間。記錄時(shí)應(yīng)包括最主要的癥狀、部位及患病時(shí)間。文字要簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)20個(gè)字，不宜用診斷或檢查結(jié)果代替癥狀。如果主訴不止一個(gè)，可按發(fā)生的時(shí)間順序分別列出。對(duì)于病程較長(zhǎng)、病情較為復(fù)雜的病例，臨診時(shí)的主訴可能并非現(xiàn)癥的主要表現(xiàn)，故應(yīng)結(jié)合病史分析以選擇出更貼切的主訴。
　　2.現(xiàn)病史是病史中的主體部分，記述從發(fā)病到就診前的詳細(xì)經(jīng)過(guò)，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治情況。現(xiàn)病史主要包括：
　　(1)發(fā)病情況包括發(fā)病時(shí)間、病因或誘因，目前主要癥狀的部位、性質(zhì)和程度等。
　　(2)病情演變過(guò)程是初發(fā)還是復(fù)發(fā)，主要癥狀是逐漸加重還是逐漸減輕，有無(wú)間歇期及并發(fā)癥狀等;曾經(jīng)過(guò)治療否，治療的方式和療效(盡可能列舉應(yīng)用藥物名稱(chēng)及劑量，各種治療方法的名.稱(chēng)等)。
　　(3)與本病有鑒別意義的癥狀表現(xiàn)。
　　(4)發(fā)病后精神、食欲、食量、體重、睡眠及大小便有無(wú)異常等情況。
　　3.既往史指病人以往的健康狀況和曾患有何種疾病。有些口腔疾病的發(fā)病與患者以往的健康狀況和生活習(xí)慣有關(guān)，因此應(yīng)了解與目前疾病的診斷與治療有關(guān)的既往情況。詢(xún)問(wèn)和記錄時(shí)，應(yīng)特別注意患者有無(wú)全身系統(tǒng)性疾病、損傷史、手術(shù)史、急慢性傳染病史、藥物過(guò)敏史以及重要藥物應(yīng)用史等情況。
　　4.個(gè)人史主要包括社會(huì)經(jīng)歷(出生地、居留地、遷居史、經(jīng)濟(jì)狀況、業(yè)余愛(ài)好等)，職業(yè)，工作環(huán)境，生活習(xí)慣及嗜好等情況。
　　5.月經(jīng)及婚育史月經(jīng)史包括初潮年齡、經(jīng)期(天)/周期(天)、末次月經(jīng)時(shí)間(或絕經(jīng)年齡)、月經(jīng)規(guī)則否、月經(jīng)量、有無(wú)痛經(jīng)等，以及妊娠和分娩次數(shù)，有無(wú)早產(chǎn)、流產(chǎn)史。
　　6.家族史雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，詢(xún)問(wèn)時(shí)著重了解家族中是否有與患者同樣或類(lèi)似的疾病，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病(如糖尿病、高血壓、腫瘤、精神病等)。對(duì)已死亡的直系親屬，也需問(wèn)明。
　　以上是正保醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理的“主訴及病史采集”全部?jī)?nèi)容，想了解更多醫(yī)學(xué)考研知識(shí)及內(nèi)容，請(qǐng)點(diǎn)擊正保醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)。


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