病歷書寫規(guī)范口訣，這樣記更簡單！

處方點(diǎn)評(píng)三五七，前記內(nèi)容要全齊

正文藥品通用名，用法劑量要具體

空白之處劃斜線，后記簽寫要規(guī)范

注解：

“三”指急診處方量不超過3天；

“七”是慢性病處方量不超過7天；

“五”是單張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品；

“前記內(nèi)容”包括姓名、性別、診斷等，要求填寫齊全；

“正文”，藥品不能寫商品名，要寫通用名。

2、病歷書寫規(guī)范口訣

病歷書寫責(zé)任心，核心制度方扎根

及時(shí)完成留痕跡，病歷討論有助益

出入手轉(zhuǎn)交接死，完成時(shí)限二十四

首程記錄八小時(shí)，日常病程要及時(shí)

病危病程日一次，病重患者兩天一

平穩(wěn)三天記一次，主治首查四十八

搶救記錄精確分，六小時(shí)內(nèi)必完成

輸血手術(shù)特殊檢，溝通告知書面簽

合理檢查與用藥，醫(yī)囑單中見端詳

注解：

①病歷書寫工作體現(xiàn)的是責(zé)任心，有責(zé)任心方能把核心制度來貫徹落實(shí)；

②“出入手轉(zhuǎn)交接死，完成時(shí)限二十四”，指出院、入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科交接、死亡記錄，要在24小時(shí)內(nèi)完成。

3、患者安全十大目標(biāo)

一項(xiàng)查對(duì)四安全有效溝通手衛(wèi)生

防范跌倒與壓瘡重視實(shí)驗(yàn)危急值

注解：

①“一項(xiàng)查對(duì)”指查對(duì)制度；

②“四安全”指手術(shù)安全核查、用藥安全、報(bào)告醫(yī)療安全不良事件、患者參與醫(yī)療安全。

4、16項(xiàng)醫(yī)療核心制度口訣

一首二查三討論病歷書寫須認(rèn)真

手術(shù)輸血危急值溝通告知要及時(shí)

值班會(huì)診救危重轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院遵流程

注解：

一首：首診負(fù)責(zé)制。

二查：①查房制度；②查對(duì)制度。

三討論：①疑難病例討論制度；②手術(shù)前討論制度；③死亡病例討論制度。

病歷書寫：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。

手術(shù)：①手術(shù)分級(jí)管理制度；②手術(shù)安全核查制度。

輸血：臨床輸血管理制度。

危急值：醫(yī)院危急值報(bào)告制度。

溝通告知：溝通告知制度。

值班：值班、交接班制度。

會(huì)診：會(huì)診制度。

救危重：危重病人搶救制度。

轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院：轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院。